普萘洛尔治疗婴幼.ppt

普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤,潍坊市人民医院美容整形科,血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤之一，新生儿的发病率约为1.1%-2.6%。约有2/3的血管瘤患者累及头颈部。,1血管瘤的分类,传统上一直将血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤及混合性血管瘤，但这种分类难以反映血管瘤的生物学特征和临床特点。l982年，Mulliken根据血管内皮细胞的生物学、病理组织学特点和临床表现方面的不同特点，将传统意义上的血管瘤分为血管瘤和血管畸形两大类，从此引起了对血管瘤的认识和治疗上的根本性改变，目前这一分类标准已逐渐被认同、接受。,国际脉管性疾病研究学会血管异常疾病分类标准,血管肿瘤血管畸形婴幼儿血管瘤低流速血管畸形先天性血管瘤(迅速消退型和非消退型)毛细血管畸形(葡萄酒斑等)簇状血管瘤(伴或不伴KM综合征)静脉畸形Kaposi血管内皮瘤(伴或不伴KM综合征)淋巴管畸形梭状细胞血管内皮瘤高流速血管畸形皮肤获得性脉管肿瘤动脉畸形其他罕见血管内皮瘤动、静脉瘘动、静脉畸形复杂混合血管畸形,婴儿型血管瘤的病理过程,临床表现为2个完全不同阶段，即增生期和消退期。血管瘤增生期一般出现在个体出生后6个月至1年内，临床上，最初观察仅为小红色丘疹，继而逐渐或迅速增大(速率不一)，在组织学上，则通常表现为大量内皮细胞分裂增生、肥大细胞浸润及基底膜层增厚，一般无明显血管管腔。此后，进入消退期，临床表现为血管瘤生长逐渐停止，瘤体开始变小，表面颜色由鲜红色变为暗红色，肿块表面皮肤皱缩，体积开始变小。增生期和消退期血管瘤，均可有不同程度的肥大细胞浸润，出现逐渐明显的纤维组织和脂肪组织沉积，最后局部皮肤皮下可残留不同程度的纤维脂肪组织。,由于血管瘤发病率高，可能造成个体生理和心理方面的多种危害，其治疗方法也众多，但均存在一定不足或不良反应，尤其是对部位特殊、类型特殊血管瘤的治疗处理，一直是临床和研究的热点。,治疗上尚无针对性强的措施，以前常用的药物主要有：糖皮质激素、干扰素、环磷酰胺、长春新碱等，上述药物均有不同程度的不良反应，使其临床应用受到限制。,2普萘洛尔治疗血管瘤的提出,2008年，法国医生Leaut-Labrze在美国新英格兰医学杂志上发表通讯研究论文，报道了他们应用普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的重大发现。Leaut-Labrze等医生第一例采用普萘洛尔治疗血管瘤，是因为患儿患有严重的鼻腔毛细血管瘤导致阻塞性、肥厚性的心肌病，尽管用糖皮质激素治疗后，血管瘤变稳定，但阻塞性、肥厚性的心肌病的发展，作者顺理成章地用到了心内科常用的降压药-受体阻断剂普萘洛尔进行治疗。意外之处是治疗过程中却发现血管瘤逐渐变小，在停用糖皮质激素后血管瘤仍继续好转，最后血管瘤几乎完全变平。另一例为累及整个右上肢和右侧面部大部分的斑块样血管瘤患儿，患儿1月大小时使用糖皮质激素治疗4周，血管瘤仍然长大，MRI显示眼球内、外、眶部受累，颈内血管瘤压迫致使气管、食管移位。超声检查显示患儿心输出量增加，患儿9周大小时开始给予普萘洛尔和糖皮质激素治疗，7天之后由于血管瘤缩小患儿能自主睁眼，并能观察到腮腺附近的血管肿块明显缩小。患儿4月大时停止糖皮质激素治疗，继续给予普萘洛尔治疗，血管瘤皮肤颜色明显减退，9个月大小时停止普萘洛尔治疗，患儿睁眼满意，没有发现视觉障碍。,作者发现这2例患儿后，在征得患儿父母书面同意的前提下，对另外9例颜面部严重或毁容性毛细血管瘤患儿也使用普萘洛尔治疗，所有患儿用药血管瘤颜色变浅，并伴有明显的瘤体软化，随后血管瘤明显变小，最后几乎近于扁平。且治疗过程中未见严重的不良反应，仅个别出现血压偏低。,普萘洛尔对婴幼儿血管瘤治疗有效的发现带有偶然性，也是基于巧合，但却在儿科、整形外科、皮肤科、口腔科等医师中引起强大反响，成为药物治疗血管瘤的新选择。一些较严重并危及生命的婴幼儿血管瘤，应用普萘洛尔治疗后，病情可迅速得到控制。,3普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的适应症,主要用于严重的大面积或头面部的病灶因血管瘤导致视力障碍、影响进食、阻塞呼吸道等而非针对任何类型或部位的血管瘤,普萘洛尔的药理作用,普萘洛尔是非选择性肾上腺素受体阻断药，可阻断心脏1和2受体，具有拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺作用，降低心脏的收缩力与收缩速率，同时抑制血管平滑肌收缩，降低心肌耗氧量，抑制肾素释放及降低心排血量，还有明显的抗血小板聚集作用，这主要与药物的膜稳定作用及抑制血小板膜Ca2+转运有关。,普萘洛尔的主要作用,用于治疗心律失常、心绞痛、高血压。,4普萘洛尔治疗血管瘤可能机制为：,下调血管瘤增殖因子，如碱性成纤维细胞生长因子和血管内皮生长因子，促进血管瘤的消退。加速毛细血管内皮细胞的凋亡，使血管瘤萎缩。选择性抑制基质金属蛋白酶-9及人脑微血管内皮细胞表达，影响血管形成等。,5普萘洛尔治疗血管瘤前的准备,使用普萘洛尔治疗前，必须进行详细的病史采集及体格检查，在确保心、肺功能良好的前提下方可选择普萘洛尔治疗血管瘤。血管瘤用药前，应常规行血常规、肝功、肾功血糖、心电图、超声心动图等检查。,6普萘洛尔治疗血管瘤的使用剂量,对于大于3月住院治疗的婴儿：初始剂量为0.17mg/kg/dose，每8h给药一次，每次用药后1h监测生命体征和血糖，如果2次用药后患儿没有出现并发症和低血糖症状，用药剂量可加倍，改为0.33mg/kg/dose.经过再一次的2次用药后，普萘洛尔剂量可再次翻倍，直到达到每天0.67mg/kg/dose，相当于2mg/kg/d(一般不超过此总量).用药持续至血管瘤增生期结束或瘤体消退并不再生长,（此时可不再严密监测生命体征和血糖），然后逐渐减量,直至停药,减量时间应超过2周。小于3个月的婴儿：发生低血糖的风险大，应该尽量不用普萘洛尔，不得已要用的话，剂量升级一定要减慢。,7普萘洛尔停药注意事项,普萘洛尔不能突然停药，一定要缓慢减量，减量时间应超过2周，避免普萘洛尔的反跳作用。,8普萘洛尔的主要不良反应,对循环系统的影响：心动过缓、不同程度的房室传导阻滞、低血压、心源性休克等。对呼吸系统地影响：支气管痉挛、哮喘、肺水肿等。对内分泌及代谢的影响：低血糖、高血钾及甲状腺功能减退。对消化系统的影响：恶心、腹泻、胃肠道不适及上消化道反流等。对神经系统地影响：头痛、头晕、疲倦、感觉异常等对皮肤的影响：荨麻疹、