外科病人的营养一.ppt

,第八节外科病人的营养,外科营养支持的历史回顾1716年：williamharvey循环系统1887年：handerer葡萄糖输入静脉（失血性休克）1911年：kansch葡萄糖输入静脉（外科术后）1940s安全有效的蛋白质底物游离氨基酸1950s深静脉穿刺技术1959年：FrancisMoore热量氮最佳1961年：脂肪乳剂的临床运用1968年：StanleyDudrick等成功运用TPN1969年：HenryRandall设计出无渣饮食,营养治疗的重要性,蛋白质缺乏对外科手术患者的影响1.血容量减少2.血浆蛋白减少3.免疫功能减退4.伤口愈合延迟5.肝功能障碍,外科病人营养缺乏的原因外科疾病分为损伤、感染、肿瘤、畸形功能障碍它们往往需要进行手术或手法等外科处理。,外科病人常见的营养问题是不同程度的营养缺乏，主要表现为低蛋白症、贫血，电解质紊乱，维生素缺乏，消瘦，体重减轻，创面愈合慢，免疫功能低下以及抗感染能力差等。病情愈重，营养缺乏的程度也愈严重。,营养状况良好的健康人体重减轻5-10时，组织器官功能无明显影响，当体重减轻3540时，体内蛋白质、脂肪等明显减少，各脏器功能丧失，一般很难存活。,外科病人营养缺乏的原因有以下几点。一、手术、创伤所致的超高代谢,当机体受到创伤、感染或接受手术后，由于失血、疼痛及组织器官的损伤激活应激机制，内分泌发生明显变化，肾上腺皮质激素和髓质激素分泌旺盛，胰岛素生成减少，胰高血糖素升高，生长激素、甲状腺素、抗利尿激素及醛固酮水平提高，导致病人出现超高代谢。,当机体受到创伤、感染或接受手术后，由于失血、疼痛及组织器官的损伤激活应激机制，内分泌发生明显变化，肾上腺皮质激素和髓质激素分泌旺盛，胰岛素生成减少，胰高血糖素升高，生长激素、甲状腺素、抗利尿激素及醛固酮水平提高，导致病人出现超高代谢。,如机体严重烧伤时，能量消耗可增加1倍以上，日尿排氮量可达2845g；严重感染时，能量消耗一般增加4060。手术也是一种创伤，这种超高代谢状态同样存在。,糖原分解增强，血糖浓度升高，保证以葡萄糖为能源的组织、细胞应激时的能量需要。由于体内糖原的储备仅能满足十多个小时的需求，故血糖的维持主要依靠葡萄糖异生作用。,手术、创伤患者的超高代谢过程经历分解代谢旺盛和合成代谢增强两个时期，而灼伤患者在经历这两个时期之前还有一个短暂的基础代谢下降阶段，称为休克期，约12d。随后病人很快进入超高代谢状态，其应激水平与持续时间均较手术、创伤患者延长。,二、医源性禁食所致的饥饿或半饥饿状态。,三、疾病及并发症所致的营养素丢失和摄入不足。,(一)创面渗出、尿排增加,(二)消化系统功能紊乱,(三)组织修复需要量增加,二外科病人的营养支持治疗,一、外科病人营养支持的原则,(一)创伤、手术病人,1手术前为防止病人术后分解代谢导致的体重明显下降及营养缺乏，增进手术的预期效果，术前就应开始营养支持，尽可能地保证高能量、高蛋白、高维生素供给，提供较多的营养储备，使病人具备良好的营养状况，接受手术治疗。,2创伤及术后,根据病人的病情及手术的部位，确定膳食种类、营养素的供给量及补充途径，合理调配餐次，以达到保护手术及创伤器官、纠正营养缺乏、增强机体免疫功能以及促进伤口愈合的目的。营养要求仍是高能量、高蛋白、高维生素。,二、外科病人的营养需要量,(一)创伤、手术病人,1手术前,手术前病人的营养需要量，是在正常需要量的基础上再适当增加能量、蛋白质和维生素的供给，如果没有禁忌，一般热量每日应增加至8.410.5KJ(20002500kcal)，其中蛋白质要占总能量的20，动物蛋白应达50；维生素的供给量也应提高，见表4-29。,表4-29手术前病人部分维生素的供给量(mgd),2创伤及术后,(1)能量创伤及术后病人的能量需要量是根据基础能量消耗(BEE)、活动系数(AF)、体温系数(TF)、应激系数(IP)来计算的，即；能量需要=BEE*AF*TF*IP,BEE可采用HarrisBenedic多元回归公式计算：男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751体重(k)+5.0033身高(cm)-6.7550年龄(岁)女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463体重(kg)+1.8496身高(cm)-4.6756年龄(岁)婴儿BEE(kcal/24h)=22.1+31身高(cm)+1.16年龄(岁),不同病人的活动系数、体温系数、应激系数取值分别见表4-30，4-31，432。,表4-30不同病人的活动系数,表4-31体温的体温系数,表4-32不同创伤程度病人的应激系数,(2)蛋白质,为了及时纠正负氮平衡，促进合成代谢，蛋白质供给量应适当提高，一般要求增加到1520g(kgd)左右，若应激较大的手术或创伤，供给量应更高。,(3)脂肪,主要靠烹调油和肉类供给，供给量应占总能量的2030。,(4)维生素,如果手术、创伤前营养状况良好，则手术、创伤后脂溶性维生素供给无需太多，但水溶性维生素的供给量应增加，一般是正常需要量的23倍，见表4-33。,表433手术、创伤患者维生素供给量(mgd),三、外科病人营养支持途径与实施(一)营养支持途径,1经口营养,通常使用普食、流质、半流质等基本膳食及特殊饮食。,2肠内营养,包括经鼻胃管管饲或经胃和肠造瘘管灌注混合奶、要素膳等。,3肠外营养,即通过外周静脉滴注葡萄糖盐水、等渗氨基酸液、水解蛋白等和经中心静脉注入高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。,(二)营养支持