老年人合理用药 肖谦 重庆医科大学附属第一医院老年.ppt

老年人合理用药肖谦,一、世界老龄化趋势及老年人用药概况,中国不同年代部分地区平均期望寿命年份地区平均预期寿命资料来源1949年前全国35岁左右1953年人口普查及相关资料195711个省市57.00中国统计年鉴，1983196321个省市61.70全国部分省市调查资料197526个省市68.20中国统计年鉴，19831981全国68.001982年人口普查资料推算1985全国68.92中华人民共和国卫生部资料1991全国69.001991年世界人口统计1999全国71.00中国21世纪人口与发展,年份世界老年人口占总人口百发达国家老年占总人口百发展中国家老年占总人口百总数（千人）分率（）人口数（千人）分率（）人口数（千人）分率（）19803312068.817332515.32078806.019904347279.220363016.82810917.020006086939.923456318.43741307.72025117137514.332955323.684184212.4,世界人口老龄化发展趋势（以岁为标准）,年份20002005201020202025203020402050全国总人口12.6913.2213.7714.7215.0415.2515.4415.22（亿）60岁以上老人1.321.461.732.452.973.554.104.38（亿）老年人口系数10.4011.0412.5616.6419.7523.2826.5528.78（）,中国人口老龄化发展趋势（以岁为标准）,老年人常用药,心血管系统心血管系统消化系统消化系统中枢神经系统中枢神经系统止痒剂止痒剂维生素抗生素通便剂,社区住院,GeriatricMedicineandGerontology6thEdition,2003.155,国外老年人用药概况,GeriatricMedicineandGerontology6thEdition,2003.155,国内外老年人用药种类,GeriatricMedicineandGerontology6thEdition,2003.155,二、老年人生理变化及药物代谢动力学（Pharmacokinetics）,老年身体组分与功能的变化,观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量,从20岁到80岁的变化（%）+3581010174020405060304040,定义研究老年机体对药物处理的科学，即研究药物在老年人体内吸收、分布、代谢、排泄的过程及药物浓度随时间变化规律的科学。,药物代谢动力学,（一）药物吸收（Absorption）指药物从用药部位渗入血管而进入血液循环的过程。被动转运吸收，多数口服给药通过胃肠粘膜吸收的药物属于此类主动转运吸收，如钠、钾、钙、铁离子、氨基酸等均以此类方式转运,老年人胃肠结构和功能的老化导致口服药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应与如下因素有关胃粘膜萎缩胃肠道吸收表面积减少胃肠血流下降胃酸降低胃肠排空减慢,（二）药物分布（Distribution）药物分布是指药物吸收进入体循环后向各器官组织或体液转运的过程。,体液总量减少脂肪占体重比例增加水溶性药物分布容积减小脂溶性药物分布容积增大脂溶性药物在体内滞留时间延长（如安定等）水溶性药物相对说来影响较小血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高（华法林）,（三）药物代谢（Metabolism）首过效应（Firstpasseffect）药物经胃肠道粘膜的毛细血管吸收进入血液后，首先经肝脏微粒体酶灭活后进入外周血循环的过程。,老年人首过效应减弱肝血流量比青年人减少40%50%肝微粒体酶数量及活性均低于青年人药物诱导作用减弱药物代谢或灭活均减低血药浓度升高老年人用药剂量常为成年人的1/22/3,（四）药物排泄（Elimination）肾脏仅次于肝脏的药物代谢器官。老年人肾功能减退，导致主要经肾消除的药物在体内蓄积，药物不良反应发生率增加；也影响药物在肝脏代谢，半衰期延长。,老年人肾药物排泄降低的原因肾单位减少肾血流量减少肾小球滤过率（GFR）下降肾小管分泌和重吸收功能降低血肌酐清除率（mg/min）=（140-年龄）体重kg/72血肌酐清除值女性血肌酐清除率=血肌酐清除率0.85,老年人肾排泄减少的药物,抗生素心血管病药,丁胺卡那霉素（阿米卡星）庆大霉素链霉素妥布霉素地高辛卡托普利依那普利赖诺普利喹那普利N-乙酰普鲁卡因酰胺,老年人肾排泄减少的药物,利尿剂其它,阿米洛利（amiloride）呋塞米氢氯噻嗪氨苯喋啶金刚烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁锂,老化对药物分布的影响,药代动力学参数吸收分布肝内代谢肾清除,老化的生理性改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少1-酸性糖蛋白增加肝实质组织减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少,临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别,药物代谢动力学特点,被动转运吸收的药物吸收不变主动转运吸收的药物吸收减少药物排泄功能降低药物清除的半衰期延长血药浓度有不同程度地增高随增龄而降低,三、老年人药物效应动力学Pharmacodynamics,研究药物对老年机体的作用的科学，即研究药物对机体的作用规律及作用机制的科学。老年人药效学的改变归因于两种机制：药物受体数目或亲和力及受体后效应的变化所致的药物敏感性的改变年龄增加所致的机体生理和内环境稳态功能受损,对心血管系统药物反应性心脏传导减慢或阻滞对-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量动脉血管硬化脉压增大易出现体位性低血压及高血压时易出血低钾低蛋白血症及心肌损害易出现地高辛中毒,对糖皮质激素降血糖药物的反应糖皮质激素时不良反应增加如出血骨质疏松高血压白内障等胰岛素特别是长效胰岛素及口服降糖药物时易致低血糖多与进食少药物过量或未按时进食有关,四、药物的相互作用Druginteraction,定义指一种药物对另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄的影响。药代学相互作用（即药物吸收、分布、代谢和排泄的影响）药效学相互作用（即药理学效应的变化）,重要的药物-药物互相作用举例,作用机理吸收减少胃排空速度改变血浆结合蛋白转移抑制药物代谢诱导药物代谢,药物地高辛多数药华法令华法令茶碱华法令茶碱,抗酸剂甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟,降低地高辛作用增加药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶碱中毒减少抗凝增加呼吸困难,互相作用药物,影响,重要的药物-药物互相作用举例,作用机理胆碱能受体上相加作用-受体的竞争阻滞,药物苯扎托品沙丁胺醇,互相作用的药物其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）-阻滞剂,影响神志模糊尿潴留气管扩张效应降低,（特异性受体介导药物互相作用）,重要的药物-药物互相作用举例,（非特异性药效学互相作用）,作用机理作用在心脏传导低钾血症体位性低血压肾灌注下降作用于血小板功能凝血和粘膜完整性,药物-阻滞剂地高辛利尿剂利尿剂阿司匹林,互相作用药物维拉帕米、地尔硫卓、地高辛利尿剂ACEI、-阻滞剂、三环类抗抑郁症药、血管扩张剂、左旋多巴NSAIDs华法令,影响心动过缓，心脏阻滞洋地黄中毒跌倒、软弱、晕厥肾功能损害胃肠道出血,五、药物与疾病的相互作用Drug-diseaseinteractions,老年人是药物疾病相互作用产生不良反应的高危人群生理功能下降内环境稳态发生改变多种疾病的并存,重要的药物-疾病互相作用,疾病或障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病慢性肾功能不全心力衰竭痴呆症糖尿病青光眼,药物-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药-阻滞剂、阿片类药NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药,不良反应心脏阻滞支气管收缩、呼吸抑制急性肾功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重高血糖青光眼发作,重要的药物-疾病互相作用,疾病或障碍抑郁症高血压低钾血症体位性低血压骨质减少消化性溃疡病周围血管病前列腺病,药物酒精、苯二氮卓类、-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇NSAIDs地高辛抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇NSAIDs、抗凝剂-阻滞剂抗胆碱能制剂、-激动剂,不良反应诱发或加重抑郁症血压增高心脏中毒头昏、跌倒、晕厥骨折上消化道出血间歇性跛行尿潴留,六、老年人常见的药物不良反应AdversedrugreactionsADR,老年人常见的药物不良反应,心血管系统毒性反应洋地黄抗心律失常药神经性及耳毒性反应三环类抗抑郁药巴比妥类催眠药神经松弛药,老年人常见的药物不良反应,肾毒性反应抗肿瘤药氨基甙类抗生素镇痛药肾病肝毒性反应抗痨药他汀类调脂药其他系统毒性反应抗肿瘤药骨髓抑制广谱抗生素二重感染,七、老年人用药的一般原则,选药原则,有明确的指征尽量减少用药种类避免不适合的药物防止滥用滋补药中成药和西药不能随意合用,剂量原则,小剂量开始剂量个体化原则,剂量调整系数法的计算公式：KX1/F（K/f-1）+1KX剂量调整系数F药物以原形经肾排泄率K患者实测肌酐清除率f正常肌酐清除率（120mg/min）调整给药剂量=肾功能正常需用剂量KX（给药间隔时间不变）调整给药间隔时间=常规给药间隔时间KX（给药剂量不变）,例如：地高辛F=0.75（75%原形经肾排出），病人肌酐清除率60mg/min，肾功能正常者每日需服地高辛0.25mg。按以上公式计算KX=1/0.75（60/120-1）+1=1.6调整后每日剂量=0.25/1.6=0.16（mg）剂量不变时，给药间隔时间应由24h延长到38h左右,老年人用药注意事项,治疗方案尽量简单，防止过多用药和滥用药物选用适合于老年人服用方便的药物剂型有条件时应进行药物浓度检测疗程适当，停药适时重视老年人对药物的依从性药物名称，标记应简明醒目，包装开启方便家属和亲友协助监督,八、老年人常用药物及注意事项,1、抗高血压药物钙拮抗剂(CCB)转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)利尿剂-受体阻滞剂,老年抗高血压药物使用原则,联合用药从小剂量开始缓慢降压（13周内使血压缓慢降至正常）目标血压达到后以最小有效量长期维持注意合并症和药物副反应,2、口服降糖药和胰岛素,磺脲类和格列奈类双胍类糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类胰岛素,老年糖尿病患者选择降糖药的原则,严格掌握适应症和禁忌症胰岛素促泌剂从小剂量开始同类口服降糖药不联用口服降糖药联用一般不超过3种口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素,3、硝酸酯类：如消心痛、易顺脉等易出现耐药性及反跳现象预防耐药措施包括：保证每日10小时以上“无硝酸酯期”与其它扩冠药物交替使用如合心爽等补充含巯基食物或药物如卡托普利,4、洋地黄类：如地高辛易中毒严格掌握适应症从小剂量开始必要时监测血药浓度,5、抗心律失常药物：易致心率缓慢传导阻滞应密切观察6、安眠药：慎用若应用宜首选苯二氮卓类如安定佳乐定等,7、抗生素应严格掌握适应症，避免滥用抗生素应用应有明确细菌感染，必要