小儿呕吐的诊疗思路ppt课件

.儿童呕吐诊疗思路、湘南学院附属医院儿科贺春华、概况、呕吐(Vomiting )是儿童常见症状之一。 由消化系统疾病引起，也见于全身各系统和器官的多种疾病。 它可以是单个症状，也可以是多种严重疾病的复杂症状之一。 所以经常有点疏忽，推迟诊断，危及生命。 因此，必须认真分析呕吐，找到病因，及时处理。 呕吐(vomiting )是指食道、胃或肠道反向蠕动，腹肌、横膈膜强烈收缩，诱发胃或小肠内容物从口、鼻腔涌出的现象的呕吐是一种保护反射，但频繁激烈的呕吐无法忍受患儿，甚至引起脱水、电解质紊乱和代谢性碱中毒任何感染或情绪紧张均可引起呕吐，其中消化系统、中枢神经系统疾病最常见的有： (1)消化道及消化道外感染(2)消化道闭塞(4)颅内病变或颅内高压时(5)小脑或前庭功能异常、呕吐的类型，1 .溢乳为婴儿、胃水平、贲门松弛， 吃奶后充满少量母乳2 .出现普通呕吐前不舒服，随后吐一口或几口，呕吐和反复呕吐也是病态的，多见于胃肠感染3。 喷射性呕吐前不舒服，大量胃内容物突然喷出，儿童吞咽大量空气，胃扭曲，幽门闭塞和颅内压增高等。 (2)详细询问呕吐时间和呕吐物性质，早期出现呕吐。 晚期出现呕吐，后期呕吐物中有粪便喂乳后呕吐，饭后612小时呕吐肥大性幽门狭窄时，仅吐乳不吐胆汁，十二指肠以下闭塞时吐胆汁的出血性疾病或鼻子上有呕吐物会出血或咖啡粕等物质，吐物的气味， 有胃内容物呕吐时有酸味的胃内食物积存时，呕吐物有酸味的呕吐物出现粪便的气味，呕吐时的生命体征不同，新生儿和婴儿的体检要注意前囟、脑膜刺激症、巩膜黄染、瞳孔大小、光反应等新生儿早期有无肛门畸形。 怀疑肠套叠的人应立即进行直肠指检查腹部检查：腹部膨胀、肠型、有无蠕动波肝脾的大小、肿瘤、腹壁肌肉张力、触痛和反跳痛肠鸣音减弱、消失、精神增强、气喘等，除了重视幼儿和年长儿童的中枢神经症状外(6)不同年龄常见的呕吐婴儿期肥厚性幽门狭窄幽门痉挛饲养方法不当：特别是人工饲养儿感染和败血症中毒状态的脑神经疾病：如脑化、硬膜下积液、脑积水等肠重积食道裂孔疝：有助于x线食道造影、先天性代谢性疾病的胃食道反流的诊断。 (6)不同年龄常见呕吐、感染：特别是最容易引起胃肠炎症的呼吸器、泌尿管感染也可引起急腹症脑神经疾病：脑膜炎、脑炎、颅内肿瘤、脑水肿等复发呕吐前庭功能失调和小脑肿瘤代谢异常疾病：代谢性酸中毒、尿毒症、糖尿病昏迷等各种中毒肠蛔虫症腹型偏头痛神经呕吐的特征和处理原则，新生儿呕吐儿童呕吐，一、病概要、呕吐是胃内容物和部分小肠内容物在消化道内逆行，从口腔排出的反射性动作、消化道功能障碍的表现。 新生儿呕吐动作不典型。 生计后吐气，喂奶后呕吐加重，出现非喷射性呕吐。 呕吐物是泡沫粘液样，含血液者是咖啡色的液体。 在产后一至两天内，如果吞下的羊水和产道内容物被吐出，呕吐就会消失。前言呕吐是新生儿期常见症状之一，引起新生儿呕吐的原因多、复杂，且与其他年龄组儿童不同，这一阶段具有独特的特征，以下阐述了引起新生儿呕吐的常见原因和处理原则。.二、病因病理、多引起新生儿呕吐的病，如饲养不良、胃粘膜刺激、胃肠功能失调、肠道内外感染性疾病、中枢神经系统和遗传代谢性疾病、胃肠发育畸形等。 胃穿孔、迷走血管压迫食道、环状胰脏、消化道重复症、嵌顿疝、肠套叠、阑尾炎等病也可引起呕吐。二、病因病理、解剖生理原因胚胎时期各器官分化和发育异常容易引起消化道畸形胎儿出生时的刺激，吞下大量羊水、血液、出生后内外环境的急剧变化，也容易诱发新生儿呕吐新生儿呕吐中枢的发育不完全，容易因全身炎症和代谢障碍引起毒素刺激而引起呕吐.二、病因病理容易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 长期呕吐会引起营养不良、生长发育障碍。 新生儿咽喉反射功能差，呕吐时将呕吐物吸入呼吸器，引起吸入性肺炎和窒息。三、临床表现、溢乳不是真正的呕吐，在呕吐时没有神经肌相关的一系列兴奋反射过程。 溢乳出后马上出现，主要是喂奶后马上有12口乳水回到口腔或吐出，喂奶后即使改变体位也容易引起溢乳。 溢乳的原因被认为是新生儿食道的弹性组织和肌肉组织的发育不全，不需要特别的处理。三、临床表现、吞咽动作的不协调感也不是真正的呕吐。 主要见于早产儿或大脑神经病变的患儿，由于咽部神经肌功能障碍，吞咽动作不正常，经常有分泌物积存在咽部，吞咽时母乳的一部分进入食道，一部分从鼻腔和口腔流出，流入呼吸道，引起新生儿肺炎。三、临床表现、饲养错误主要是因为喂奶次数过多，喂奶量过多，乳方变化和浓度不合适，所以乳头太大，内陷，乳头凹陷或乳头孔向小儿咽部吼叫，大量吞下空气牛奶热或冷或喂奶后马上平卧不是每次喂奶都吐，吐量也不一定，呕吐物是母乳或乳块。 改进方法可以防止呕吐。三、临床表现、吞咽综合征在分娩中有过期分娩、分娩困难、宫内窘迫和窒息，胎儿吞咽羊水、污染羊水、产道中的分泌物和血液，刺激胃粘膜而引起呕吐。 呕吐可在生活后马上吐出，哺乳后呕吐加重，成为非喷射性呕吐。 出生后12天内吞下的液体被吐出后呕吐就停止，反复呕吐可以用1%碳酸氢钠溶液或生理盐水洗胃，洗12次后呕吐就停止。三、临床表现、胃内出血、新生儿出血症、应激性消化道溃疡、弥漫性血管内凝固等引起胃肠出血时，血液刺激胃粘膜会引起新生儿呕吐。 呕吐时伴有核电站症状和体征，选择适当的实验室检查，能作出明确的诊断。 治疗用维生素K1、止血剂、抗酸和抗酸药等。三、临床表现、药物作用苦味药物刺激胃粘膜引起新生儿呕吐，如中药制剂。 红霉素、氯霉素、赤霉素b、吐根糖浆、氯化钙等药物可能会引起呕吐，一般无效后自然缓解。三、临床表现、感染引起的呕吐是新生儿科最常见的情况，感染来自胃肠内或胃肠外，多见于胃肠内感染。 胃肠内大部分感染会引起新生儿肠炎，呕吐是新生儿肠炎的早期症状，呕吐物是胃内容物，很少含有胆汁。 之后出现腹泻，容易并发水和电解质紊乱。 接受治疗后，呕吐往往首先消失。三、临床表现、新生儿坏死性小肠结肠炎目前被认为感染在本病发病过程中起着主要作用。早产儿和低出生体重儿多见，以腹胀、腹泻、呕吐和便血为主要表现，传染病症状严重，严重者并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。 新生儿坏死性小肠结肠炎主要是由新生儿窒息、肠道感染、喂养不当、血液黏度上升、再灌注损失等因素引起的。 以腹胀、胃闭为首发症状，立即出现呕吐、腹泻、便血等，呕吐物。 常见胆汁和咖啡，多数患儿病情快，精神萎缩，反应差，体温不升，黄疸、休克等。 治疗一般在接受断食、抗感染、营养支持等内科冶金治疗后治愈。 如果气腹、腹膜炎及内科治疗持续恶化，则必须手术治疗。 口炎，(1)鹅肝系真菌感染，口腔粘膜出现白色乳块样品，较严重的鹅肝波及咽后壁、食道、气管等，可引起呕吐。 治疗时，要在口腔上涂卡巴培南，或者口服发霉。 (2)疱疹性口炎系HSV感染引起高热，口腔粘膜上出现了分散或聚集的小水疱。 主要由抗病毒治疗(阿昔洛韦) (3)溃疡性口内炎系金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠菌等细菌感染引起。 口腔粘膜大小各种各样，表现出边界清晰的糜烂面和溃疡。 主要加强3%过氧化氢清洁口腔，同时用抗生素控制全身感染。三、临床表现，胃食道逆流的多数新生儿出现逆流现象，明显的征兆约占1/3001/1000，其原因可能与食道神经肌发育不全有关，可与食道裂孔疝并存。 90%以上患儿出生1周内出现呕吐，平卧时常发生，呕吐物为乳汁，不含胆汁，呕吐物中混有血液。 一般不需要处理，随着年龄的增长，出生后6个月内就会消失。三、临床表现、贲门失弛缓症发生于青春期和成人，4岁前的孩子仅占5%以下。 表现为间歇性吞咽困难，哺乳后母乳溢出，体重增加缓慢。 钡餐透视下可见食道扩张，贲门狭窄，食道无蠕动波，食道内可见液体水平，胃内无气体。 可以用阿托品(1:2000 )等抗胆碱药物治疗，症状随着年龄的增加逐渐缓解。三、临床表现、幽门痉挛是由幽门的暂时性功能失调引起的。 多在出生后1周内发病，呈现间歇的喷射性呕吐，不是每次喂奶都吐。 呕吐物是牛奶，有牛奶块，不含胆汁。 用阿托品治疗是有效的。三、临床表现、新生儿便秘多由肠道蠕动功能不良引起。 少数新生儿每35天排便一次，用牛奶饲养的孩子很多。 便秘时间变长，出现腹部膨胀和呕吐，呕吐的特征与胎粪性便秘类似，大便后症状消失，不久就会出现，满月后多自然缓解。胎粪性便秘，正常新生儿大部分在出生后24小时内排便，出生后几天内不排便就出现腹胀、呕吐。 呕吐物呈褐色或褐色粪便物，腹壁可见肠型和蠕动波，可接触硬粪块。 如果给予生理盐水灌肠或甘油刺激排出粘稠的粪便，上述现象就会消失。三、临床表现、颅内压上升：新生儿多见，新生儿颅内出血、颅内血肿、缺氧缺血性脑病、各种感染引起的脑膜炎、脑炎等，均可引起颅内压上升。 颅内压增高时的呕吐为喷射状，呕吐物为乳汁和乳块，一般不含胆汁，有时具有咖啡色的血液样品。 患儿经常伴有焦躁、困倦、昏睡、悲鸣、前烟囱饱满、颅骨裂缝等神经系统症状和体征。 进行止血、降低颅压、抑制痉挛、脑积水的预防和处理等治疗。三、临床表现、遗传代谢症(1)氨基酸代谢障碍(2)糖代谢障碍(3)先天性肾上腺皮质增殖症： 21氧化酶不足、11-氧化酶不足、18氧化酶不足等多种类型。 其中，21羟基酶的缺乏最典型。、三、临床表现、过敏性疾病的儿童在对药物、牛奶蛋白、豆类蛋白过敏时会呕吐，新生儿中常见的是对牛奶蛋白过敏，出生后26周发病，主要在投用牛奶后2448小时出现呕吐、腹部膨胀、腹泻。三、临床表现、食道闭锁和食道气管瘀：发生率为1/3000-1/4500，早产儿约占1/3。 本病分为五种类型，型、型胃肠不膨胀，、v型胃肠膨胀。 临床上以型最多，约占全部患儿的85%90%。 出生第一次哺乳时母乳溢出，突然出现发绀、呼吸困难、窒息、肺湿性啰音等。 此后每次喂奶都有同样的现象，并逐渐加重。 大多数患儿发生吸入性肺炎或来医院时才发现，手术治疗的存活率很低。三、临床表现，膈疝：的发生率国内为3.1/1000，国外为1/2200，临床分为后外侧膈疝、胸骨后疝和食道裂孔疝。 后外侧膈疝又称胸腹裂孔疝，占所有膈疝的70%90%，多发生于左侧，伴有肠旋转不良、先天性心脏病和肺发育不良等。 出生后出现阵发性呼吸急促和发绀，肠旋转不良和进入胸腔的肠曲嵌顿，出现剧烈呕吐，重症者全身情况迅速恶化，病死率高。三、临床表现，食道裂孔疝是先天性横膈膜发育缺陷，胃的一部分通过食道裂孔进入胸腔。 食道裂孔疝可分为食道裂孔滑动疝、食道旁疝和混合型。 85%的患儿在出生后1周内出现呕吐，10%在出生后6周内发病。 立位时不吐，卧位时呕吐显着，呈喷射性呕吐，呕吐物为乳汁，含茶色或茶色血液。 有的患儿可能会引起继发性幽门痉挛，临床上与幽门肥厚性狭窄极为相似。 三分之一的婴儿能发病吸入性肺炎。肥厚性幽门狭窄，呕吐比出生后两周前后多，比幽门痉挛慢，呈进行性加重，伴有脱水、营养不良。 呕吐物是乳汁或乳块，呈酸味，不含胆汁，哺乳后或哺乳中吐量多。 随着呕吐的加剧，可见明显的胃型和胃蠕动波，空腹体检时，右上腹部可触及枣核大小坚硬的肿瘤。 没有并发症的人发现手术治疗简单，效果好。三、临床表现，幽门前隔膜为较少的先天性发育异常，隔膜位于幽门疝的1.53cm，许多隔膜的中央有孔。 无孔性隔膜出生后立即出现上消化道完全闭塞的症状，隔膜孔小时发生于新生儿期，表现为饭后呕吐，经常呈喷泉状，呕吐性状和内容物与肥厚性幽门狭窄相似，但腹部触诊时触摸不到肿物。三、临床表现、胃扭转可分为两种类型：器官轴型扭转和视网膜轴型扭转多见于器官轴型，约占85%。 新生儿的胃韧带松弛，胃处于水平位置，容易引起胃扭转。 出生后数周内也可以开始呕吐，呕吐程度不同，哺乳后多呕吐，哺乳后移动患儿时明显，呕吐物中不含有胆汁。胃扭转处理、体检时腹部无阳性征象。 可以用体位治疗(上半身抬起45度右侧卧)，也可以用米粉等增粘膏饲养，一般在出生后34个月自然治愈。 症状影响发育者进行胃固定术。三、临床表现、先天性肠闭锁是新生儿期肠梗阻的常见病因，约占1/31/4，男孩比女孩多，发生率为1/15001/2000，尤其是低出生体重儿多。 封闭发生在肠道的任何地方，回肠最多，50%，十二指肠25%，空肠少，结肠少见。 早期诊断闭锁位置高者手术治疗预后好，诊断晚闭锁位置低者病死率极高。肛门直肠闭锁和狭窄，出生多个患儿后体检时，无肛门或唯一有痕迹，胎粪不排出。 许多早期发现低位封闭者手术简单，预后好，合并高位或插管者手术复杂，预后比前者差。.肠子转动不好，出来35天后开始呕吐，每次哺乳都会马上吐。 呕吐物中含有很多胆汁，排出过正常的胎便，症状轻时呈间歇性反复发作。 需要手术治疗。先天性巨结肠、生后胎粪24小时以上后排出，26天内出现呕吐。 呕吐物包括胆汁和胎粪样，伴腹部膨胀、肠鸣音亢进等，盐水灌肠后排出大量气体和胎便缓解，几天后出现呕吐、腹部膨胀、便秘。 肛门指诊感到直肠内括约肌痉挛和直肠瓶腹部空虚感，反复发作。 确诊后接受手术根治手术，四、诊断和鉴别，新生儿全身各