JCI体系下的文件建设与管理课件

JCI体系下的文件建设与管理,电子医疗文件使用管理制度,1,PPT学习交流,医院管理文件控制规程,2,PPT学习交流,医院管理文件控制规程,1.目的对医院管理文件的编写、审核、回顾、修改、批准等行为进行规范，为医院的安全高效运作建立一套完整、合理的管理体系，确保医疗护理服务质量和患者安全。2.范围对医院文件的编写、审核、回顾、修改、批准进行规范。3.定义医院管理文件：指医院质量管理的所有文件的总和，包括制度、规程、职责、诊疗指南及其他操作性文件等。,3,PPT学习交流,医院管理文件控制规程,4.标准4.1文件的编写修改、审核和批准院长全权负责医院所有管理方面的政策性、规程性文件（政策、制度、规程、职责、服务范围等）的审批。院长可根据实际需要由自己审批或委托医院其他领导代理审批。4.1.1医院管理性文件由各职能部门根据中华人民共和国医疗卫生行政管理法律法规、JCI医院标准、结合医院实际运作情况进行编写和修改，在文件编写和修改过程中职能部门要征求相关科室或班组的意见。临床诊疗指南、操作性文件及文书表格由临床、医技科室及各部门主管负责并根据权威性参考书籍、文献资料、国家医疗卫生行政管理法律法规、JCI医院标准、结合医院实际运作情况进行编写和修改。,4,PPT学习交流,医院管理文件控制规程,4.1.2医院所有管理文件编写和修改后，由职能部门交各专业委员会或负责本部门工作的医院主管领导审核，审核后将签字的文件及电子文件交JCI办公室，由JCI办公室对文件内容、排版进行核定后交院长或院长指定的领导进行批准。批准后由JCI办公室负责文件下发。JCI办公室每年将新文件和修改文件的情况向院长提出书面报告。4.1.3新的或修改后的管理性文件发布后，各临床科室、行政部门负责人要组织部门内的文件学习和培训，需要进行技能培训的，由各职能部门组织。文件涉及的所有员工，包括新入职员工都要得到相应的培训。,5,PPT学习交流,医院管理文件控制规程,4.1.4新的或修改后的政策、规程等管理文件发布后，职能部门要监督下属单位执行，在执行过程中遇到困难的，要及时报告医院主管领导，并反馈到JCI办公室，对于确实需要重新调整或修改文件的，根据实际情况和相应要求进行修改。4.1.5政策性和流程性外来文件的处理：凡是医疗行业卫生行政主管部门或其他行政管理机构下达的涉及医院日常运作的政策性和流程性文件，由负责行政文件管理的部门收件后会签承办部门，承办部门根据文件内容制定医院相应的政策或流程，执行4.1.2的审批发放程序。,6,PPT学习交流,医院管理文件控制规程,4.2医院管理文件和资料的分类编号4.2.1JCI办公室负责将所有的医院管理文件和资料统一分类、编号，并负责文件的保存、发放。编码方法如下：XXYY一0001001其中XX：表示部门的汉语拼音缩写。YY：表示文件类别汉语拼音缩写。0001：表示文件的序号。根据部门发布文件类别依次排序。001：表示版本号。文件更新一次，版本号数字增大一次。回顾文件版本号不变。外来文件不编写版本号。文件编码为该文件的终身码，不再更改，一个文件只允许一个编号。该文件废除后，该文件的编码仍保留，新的文件使用新的编码。,7,PPT学习交流,医院管理文件控制规程,医院管理文件职能部门汉语拼音缩写如下表：管理委员会：GL医教科：YJ护理部：HL总务部：ZW人力资源部：HR财务部：CW4.2.2医院管理文件须另附文件审批表，审批表中应写明文件发放范围，审核人及批准人在审批表上签字。,8,PPT学习交流,医院管理文件控制规程,4.3医院管理文件的管理与发放4.3.1医院管理文件的发放范围由JCI办公室根据各职能部门的意见决定，一般文件由JCI办公室制作加密电子档案通过院内邮箱下发，档案带有红色“E文件发行章”，接受部门自行打印文件保存。有保密要求的文件须打印下发，文件印有蓝色“文件发行章”，接受部门在接受文件时须在文件发布确认单上签字。4.3.2医院管理文件为医院的受控文件，任何员工不得将医院的医院管理文件泄漏。泄漏文件行为一经发现，医院将视其情节轻重追究责任，必要时将通过法律途径追究责任。,9,PPT学习交流,医院管理文件控制规程,4.4医院管理文件保管和查阅4.4.1医院管理文件的签字原件由JCI办公室负责统一归档保存，JCI办公室要对医院管理文件进行电子备份。对于不同版本文件都要有备份保存。4.4.2科室应建立文件册，将文件入册管理，并指定人员进行文件的更新。4.4.3新员工入职后，新的或者修改的文件颁布后应及时对文件涉及的有关员工进行与其职位、职责相应的培训。,10,PPT学习交流,医院管理文件控制规程,4.5医院管理文件的回顾和修改4.5.1医院管理文件每年由JCI办公室负责组织相关职能部门对本部门文件进行一次回顾和修改。修改要根据运作过程中发现的问题进行，修改后的文件不但要满足实际工作需要还要符合JCI标准及国家的法律、法规。4.5.2科室或部门在对管理文件进行修改后要及时把修改后的电子文件发送到JCI办公室，添加的文字要以蓝字红下划线标识。修改文件必须按照规定的程序进行审批后才正式生效。,11,PPT学习交流,医院管理文件控制规程,4.5.3文件修改应有记录，修改日期记录在文件首页表格式题头中的相应位置，同时要更改文件的版本号。4.5.4修改生效后，JCI办公室应通知原版文件的所有单位更新文件。科室文件管理人应及时整理文件册，保证文件册内文件均为在用有效文件。,12,PPT学习交流,医院管理文件控制规程,4.6医院管理文件的废除对于不适应实际情况的文件，如果无法通过修改解决问题时应及时废除。文件废除由各职能部门以书面形式通知JCI办公室，JCI办公室应及时将作废文件打印，交院长或院长指定的领导签字，签字和电子文件均永久保留。JCI办公室须通知文件的所有单位，同步废除文件册内的文件。,13,PPT学习交流,医院管理文件控制规程,4.7医院管理文件的有效性控制JCI办公室应按医院管理文件类别，编制最新版本状态的医院管理文件清单，以确保医疗系统各部门使用最新版本状态的文件和资料，文件清单以电子版形式通过院内邮箱公布，便于临床科室和职能部门查询。,14,PPT学习交流,医院管理文件控制规程,5.职责5.1由JCI办公室负责医院管理文件与资料的收集、分类编号、整理、存档、保管和发放。文件的发放范围根据文件内容由各职能部门决定。5.2各医疗、护理、医技、行政后勤各科室应指定人员负责本科室所使用文件管理。,15,PPT学习交流,医院行政文件管理制度,16,PPT学习交流,医院行政文件管理制度,1.政策统一收发各类文件时所必须遵守的制度。2.目的保证文件档案按正确程序及时处理。,17,PPT学习交流,医院行政文件管理制度,3.标准3.1医院所有上传下达的各类文件，由院办按照统一收、发文程序办理登记、分类、拟办、呈批、编号并存档。与各科室业务有关而经常使用的文件，科室可保留副本，由兼职资料员统一管理。,18,PPT学习交流,医院行政文件管理制度,3.2医院人员通过会议、讲座、邮件等途径获得的政策或相关机构给医院的文件资料，必须将原件交院办登记处理，科室可留副本存查或执行。3.3格式要求：所有发文，要求使用标准MEMO、宋体、小四号字、15倍行距，并在页面下端居中位置打印页码，双面打印。特殊情况可例外。,19,PPT学习交流,医院行政文件管理制度,3.4管理要求3.4.1院办收文应盖收文日期印、登记、分类并签名。3.4.2文件呈办时间规定：急件不超过24小时，一般文件原则上在2天内批出，不超过3天。,20,PPT学习交流,医院行政文件管理制度,3.4.3借阅文件，应由部门主任签署后，经院办审核，必须履行借阅登记手续，原则上3天内送还。未按时送还者，文件管理员应及时催还。未经允许，不得私自复印，如工作需要，由院办统一登记复印。秘密文档不得外借及复印。,21,PPT学习交流,医院行政文件管理制度,3.4.5正在使用中的文件的认定和跟踪：各部门的文件由各部门主管负责；JCI文件由JCI办公室负责；医院最高管理层颁发的文件由院办负责。3.5拟文和呈批程序3.5.1拟稿部门、科室和相关负责人签名院办登记呈分管院领导审阅必要时院长签批院办原件存档并将复印件送达、指定部门。,22,PPT学习交流,医院行政文件管理制度,3.5.1.1政府要求上报或对外工作的文件：院办专门人员、院长签批。院办跟进、督办。3.5.1.2JCI规范类文件：分管院领导签批，JCI办跟进、督办。3.5.1.3医疗业务执行类文件：医疗副院长签批，相关职能部门跟进、督办。3.5.1.4其他文件：相关职能部门沟通成文会签后，交主管院领导签批，院办跟进、督办。3.5.1.5特殊文件：院办主任审批院办保存原件院办严格按照指定范围将复印件分发至有关科室执行。,23,PPT学习交流,医院行政文件管理制度,3.5.2送政府部门相关机构的对外文件，应由院办使用规定的红头文件格式，写明主送、抄送、主题等，单面打印。经院领导认可签发后，安排送出，底稿及原件一份由行政部存档备查。3.6其他要求,24,PPT学习交流,医院行政文件管理制度,3.6.1对收发的各类文件(包括文件传阅夹)和档案，一律存放文件专柜内并锁好，不得随手乱放，以防丢失。3.6.2医院JCI文件及统计报表、质控文件等的管理，严格按相关文件规定执行。3.6.3医院的规章制度管理及操作规程的制定、修改，必须按医院管理文件控制规程规定的审批权限进行审批。,25,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,1.政策本政策包括了对门诊、急诊和住院病人的医疗、护理及其他相关电子医疗文件的处理。HIS、LIS、PACS、电子病历及其他软件系统均适用此政策。员工在进行系统登录、医疗电子文件撰写、保存、修改、审核、归档、调阅时必须遵守。2.目的规范使用电子医疗文件的行为，使电子医疗文件的使用符合国家法律法规和JCI标准要求。并为医院今后的电子签名认证，实现全面电子病历化做好准备。,26,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,3.标准3.1系统登录3.3.1员工在使用医院信息系统时，必须用本人用户(工号)和密码登录，不得在未经他人许可的情况下使用其他人员的用户和密码进行登录和操作。,27,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,3.3.2以自己的用户(工号)登录后，所有电子记录只能签本人的名字，不得代替他人签名。没有独立工作资格的本院员工在电子病历中所书写的医疗文件，在签名时必须在自己的名字前画上“”。医生记录科主任或上级医生查房意见时，记录者同样要在自己的签名前画“”。凡是画有“”的记录都必须有上级医生的签名或盖章。,28,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,3.1.3在医院内部工作流程中，电子医嘱已取代纸质医嘱，是护士、药师及其他工作人员执行医嘱和处理病人的依据，只能由在本院有独立行医资格的医生开出，电子医嘱所产生的相关法律义务和责任与纸质医嘱相同，均由登录医生承担。电子医嘱要按医院要求及时打印签名。没有独立行医资格的医生没有登录电子医嘱系统的权限，只能由有资格的带教医生登录后，在带教医生的监控下开出电子医嘱，医嘱打印出来后由带教医生签名或盖章。,29,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,3.1.3（续）由医务部确认没有独立资格的医生由谁带教，责任要明确到人，医嘱责任由带教医生承担。医嘱开出的时间必须真实、准确，具体到分。医嘱内容必须完整准确，有特殊需要时要在医嘱说明栏内进行说明，以便其他相关人员执行医嘱时能够准确理解和正确执行。3.1.4所有用户要对自己的默认密码进行修改，不准使用默认密码。修改后的密码位数要求不少于6位，最多8位。并注意保管和定时更换自己的密码，密码被盗用后所产生的相关责任由该用户承担。,30,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,3.2电子医疗文件的时间书写规定3.2.1在电子病历中书写的所有记录必须记录真实的时间，时间的记录必须准确记录到分，并按年、月、日、时、分顺序记录。文本编辑时记录时间为连续形式，格式为：0000000000：00，表格内的时间记录要按表格要求拆开进行记录，格式同前。如果是抢救记录，可在抢救完成后6小时内补记，但在抢救记录中要说明。电子病历在保存文档时，以默认的名称加插入系统的时间保存，不准更改默认名称，以保持全院统一(系统会自动记录创建时间，即使修改，也能查到记录的真实时间)。,31,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,3.2.2电子医疗护理记录及其他记录必须按要求在医院规定的时间内完成，不允许提前书写或过期补写(抢救病人6小时内补写)。3.2.3医嘱的下嘱时间由系统生成后不准修改，抢救情况下补录的医嘱在医嘱说明栏中进行说明。,32,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,3.3电子医疗文件的打印和签名3.3.1医院正式实施电子签名认证前，中国法律法规所要求的医疗文件都必须打印。因此病历文书必须按照规定的时间定时打印，按照手写病历的管理要求归档保存。在现阶段，打印病历文件与手写病历具有同等法律效力，但电子病历无法律效力。具体打印要求见附件1医疗文书打印要求(原则：国家现行法律法规有要求的都打印)。但医院要求：出现并发症或医疗意外的病人、医疗纠纷或医疗投诉病人、其他有医患矛盾苗头的病人其电子医疗文件必须立即打印并签名。打印电子医疗文件时，只能根据系统内的电子文件进行打印，打印出来的纸质文件必须与医院系统内的电子文件一致。禁止任何人将电子文件复制出来，用其他软件处理后再打印。,33,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,3.3.2电子医疗文件打印出来后必须有签名或盖章。医嘱中有多行是同一次开出的，中间可以拉线代替。签名人不在时，可以由其上级审核后签名或盖章。3.3.3医务部、护理部统一制作带有员工工号和姓名的签名章。签名章只适用于医院内部医疗文件的签名，签名章在其他情况下使用无效。签名章的印模由医务部、护理部分别长期保存。签名章丢失、损坏或签名人离职后，原签名章由上述部门公布作废。,34,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,3.3.4科室质控员、上级医生、护士长和科主任要严把电子病历质量关，按照医院相关政策要求，对下级医生和护士的电子记录进行审核并签名。入院记录、上级医生查房记录、科主任查房记录、多科会诊记录、手术记录、阶段小结、抢救记录、死亡讨论记录必须有相关责任人(上级医生、科主任、会诊主持人、会诊专家等)签名。上级医生、科主任审核后在电子病历内签名。全院大会诊主持人、院外会诊专家可以手写签名。没有独立行医资格但可以登录书写医疗护理记录的人员其所书写的医疗文件由带教老师在电子病历中审核和签名。,35,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,3.4医疗文件质量监控3.4.1医院对医疗文件的质量监控以环节质量监控为主。病人入院后其病历就列入质量检查监控范围。3.4.2医院对医疗文件的质量监控由原来的以纸质病历为依据改为电子病历与纸质病历相结合，并且以电子病历监控为主。,36,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,3.4.3医院对病历质量的监控记录(缺陷记录)将在HIS系统内以短信息的形式直接通知到医生、护士和其他员工个人。监控记录将在HIS中长期保存。3.4.4医院有权对医疗文件质量进行监控的部门包括医教科、护理部、药剂科、院感办、JCI办公室。由质改部每月对质量监控结果进行统计。,37,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,3.5电子医疗文件实施过程中的基本政策3.5.1对进行电子病历操作确有困难，暂时不能解决的问题，可按纸质病历书写方式所遵循的原则进行，但要报告相关主管职能部门批准，JCI办公室审核报主管领导确认后执行。3.5.2在技术上能够进入电子病历，并已建立可供使用模板，但由于设备原因暂不能执行的，可暂缓执行，但要报告给主管职能部门批准。JCI办公室审核报主管领导确认后执行。,38,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,3.5.3技术上能够进入电子病历、设备上能够完成的医疗文件都要进入电子病历，并且必须以电子病历形式进行记录。3.5.4由于员工使用技能达不到电子病历使用要求的，由信息科组织培训。并必须在规定时限内达到上岗要求，否则不能上岗。特殊人员暂不使用电子病历的，由院长批准，并请他人代录。3.5.5电子病历实施的范围、时间和具体要求，根据医院安排进行。在实施过程中发现的问题要及时与主管职能部门沟通，主管职能部门要及时将不能处理的问题反馈到JCI办公室，共同研究解决办法。,39,PPT学习交流,电子医疗文件使用管理制度,3.5.6需要病人家属签名的医疗文件都要及时打印出来让病人家属签名，打印出来的知情同意书如果内容需要增加时，可在电子文件中增加内容重新打印后再签名。如果用手写增加了知情同意条款的，手写条款必须有病人家属和医护人员的签名。3