急危重症护理学考试要点

.第二章急救医疗服务系统的构成和管理1.(1)EMSS的特征：即时性、连续性、层次性和体系性(2)对象：集体伤员。2 .院前急救标准：(1)以最短的反应时间迅速到达患者身边，根据具体病情转到合适的医院(2)尽可能给患者住院前的医疗救护(3)平时能满足该地区院前急救需要，灾害事件发生时的应急能力强(4)合理配置和有效使用急救资源，取得最佳社会、经济效果。3 .院前急救的任务：(1)平时帮助患者的院前急救(二)突发公共卫生事件或灾害事故发生时的紧急救援(3)特殊任务时的救护值班(4)通信网络中的集线器任务(5)急救知识的普及。4 .我国院前急救的主要模式(8页)。5 .院前急救的特点：(1)突发性(2)困难性(3)紧迫性(4)复杂性(5)灵活性(6)以对症疗法为主。6.(1)救护车和医务人员、司机的比例： 1:5；(2)急救半径：城市5公里，农村15km(3)反应时间：市区15分钟以内，条件好的10分钟郊外30分钟以内。7 .医院急诊科的任务：(1)急救、急救(2)教育训练(3)科学研究(4)接受上级领导分配的临时急救任务。第三章急诊科的设置和管理1 .急救室室内设置的原则：(1)需要足够的空间(2)具备呼吸器等基本急救器械和检查器械(3)各种急救药品、物品必须实施“五定”:数量、地点、人员管理、定期检查、定期维护(4)有足够的照明设施(5)有足够的电源(6)设置23张急救床。2.(1)急诊科实施24小时开放(2)急救患者的停留时间原则上从48小时不超过72小时。3 .急诊科的管理：要实行24小时连续诊疗和初次诊疗责任制，建立“急救绿色通道”，有关科值班人员应在接到急救会议请求后10分钟内到达诊疗场所，紧急重症患者应在5分钟内处理。4 .急救绿色通道的范围(1)各种重症患者：休克、昏睡、循环呼吸停止、重症心律失常、急性重症器官衰竭的生命危险者(2)没有家人陪伴，需要急救处理的患者(3)外伤、中毒等大量患者。5 .“三区四级”的就诊：(1)“四级”:一级是濒危患者，二级是危重患者，三级是急病患者，四级不是急病患者(2)“三区”:红区是救护区，适合处理一级和二级患者的黄区仔细观察诊疗区，适用于三级患者的绿色区是四级患者诊疗区。6.(1)急救停留时间在48小时以下(2)有关医疗人员应在救治结束后6小时内实际填写。7 .三级医院急诊科质量管理评价指标的参考值(1)急救物品的完成率为100%；(2)急诊分诊正确率 95%；(3)急救记录在急救结束后6小时内追记。第四章ICU的设置和管理1.ICU的设定(1)医生人数与床位数之比必须在0.8:1以上，护士人数与床位数之比必须在2.53:1以上(2)ICU床位数一般为医院床位总数的2%8%。 ICU床的使用率最好是75%。2.ICU的接受原则：(1)严格监测急性、可逆、已危害生命的器官和系统功能衰竭，加强治疗，可能在短期内恢复(2)存在各种高危因素，有潜在的生命风险，通过严格的监测和有效的治疗，有可能减少死亡风险的患者(3)由于慢性器官或系统功能不全，急性恶化和危害生命，经过严格的监护和治疗有可能恢复到原来的状态的患者(4)慢性消耗性疾病和肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和加强监测治疗无益的患者，一般不在ICU的接受范围内。3.ICU的接收对象(1)创伤、休克、感染等引起MODS(2)心肺复苏后，需要长时间支持其功能者(3)严重多发伤、复合伤(4)物理、化学因素可引起危重病，如中毒、溺水、触电、虫蛇咬伤和中暑患者(5)有严重并发症的心肌梗塞、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者(6)各种术后重症患者或年龄大，术后可能发生意外的高危患者(7)严重的水、电解质、渗透压和酸碱失衡患者(8)严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺、垂体等内分泌危险患者(9)各种原因的大出血、昏迷、痉挛、呼吸衰竭等各系统器官的功能不一定需要支持者(10 )器官移植后，其他需要加强护理的人。4.ICU的工作制度： ICU实行独立和开放相结合的原则。5.ICU的院内感染管理(1)ICU是院内感染的多发地区，感染部位包括肺部感染、尿路感染、伤口感染等。 主要原因是病情严重、机体抵抗力下降、敏感性容易增加的感染患者相对集中，病种复杂的各种侵入性治疗、护理操作多的多药耐药性菌常驻于ICU等(2)对于空气传播的感染，像开放性肺结核一样，必须隔离在负压病房的器官移植等免疫功能显着受到损害的患者，应该放在正压病房(3)会面时间在1小时以下。6 .空运伤员应加强呼吸器的护理：气管切开者应用喷雾器、加湿器等湿润空气，或使用定期滴入气管内等给予渗透盐水的气管插管者，应减少注入气囊的空气量，或用盐水填充。第六章急救分诊1 .急诊分诊作用：(1)安排就诊顺序(2)患者登记(3)治疗作用(4)建立公共关系(5)统计资料的收集和分析。2 .病程的严重程度分类系统(一)五级分类：危笃、危急、紧急、二次紧急和非紧急(2) I级危险：应用颜色显示时变成红色(3)级-危急：随时可能出现生命危险，可能出现生命体征的界限正常值，但可能很快发生变化。 在15分钟内给予紧急处理。 例如，把颜色显示变成橙色(4)iii级-紧急：颜色显示适用于黄色的情况(5)级-下一个紧急：急性发病，病情、体征稳定，预计没有严重并发症，可以等待诊断，可以在必要时给予治疗，患者的等待时间在2小时以下，应用理想的颜色表示就变成绿色(6)v级-非紧急：最好等待世界在4小时以下，使用颜色表示的话就会变成蓝色。3 .诊断程序(1)通常要求在35分钟内完成(2)SAMPLE :主要用于病史咨询(3)OLDCART :用于评价各种不愉快症状(4)PQRST :主要用于疼痛评价(根据SOAPIE格式进行诊断记录。第七章急救护理评价1 .初级评价的内容是气道和颈椎、呼吸功能、循证功能、意识状况和暴露患者，能很容易地记住ABCDE。(1)气道及颈椎：舌后坠是昏迷患者气道阻塞的最常见原因(2)呼吸功能(3)循证功能(4)意识状况：评价患者是否有意识，使用“清、声、痛、不”(AVPU法)，可以简单且迅速地评价其意识的程度。 其中“清”(alert )是清醒的，“声音”(vocal )是对语言刺激作出反应，“痛”(pain )是对疼痛刺激作出反应的“否”(unresponsive )是不清醒的或对刺激没有反应的意思(5)暴露患者。2 .二级评价内容包括问诊、生命体征的测定、重点评价。 35分钟内完成诊断水平的决定。第八章心跳停止和心肺复苏1 .心跳停止是由心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉性电活动和停止4种心律失常引起的。2 .心跳停止的临床表现：(1)意识丧失(2)心音消失，触不到脉搏，无法测量血压(3)呼吸断断续续，叹气呼吸，然后呼吸停止(4)脸色苍白或发绀(5)瞳孔散大、固定。3、心肺复苏的基本程序为c、a、b，分别指胸外压迫、呼吸道开放、人工呼吸。4 .早期除颤：尽快在35分钟内使用AED。5 .建立给药途径：优选中心静脉给药。6 .肾上腺素是CPR的优先药物。7 .大脑恢复(1)体温最好下降到32-34，保持12-24小时(2)脑复苏过程基本在解剖水平上由下而上恢复，首先恢复的是延髓，恢复自主呼吸，ROSC后1小时内经常出现自主呼吸。第九章严重创伤1 .受伤后1小时是拯救生命、减少障碍的“黄金时间”。2 .根据伤后皮肤有无完整性损伤分为开放性和封闭性伤。(1)开放性创伤：伤、裂伤、切断伤、割伤、刺伤、贯通伤、开放性骨折等(2)闭合性创伤：挫伤、扭伤、压迫伤、振动伤、关节脱位、闭合性骨折等。3 .低氧血症和出血是创伤患者早期死亡的最常见原因。第十一章环境和理化因素的损伤1、重度中暑包括中暑高热、热痉挛、热衰竭和中暑四种类型。(1)中暑高热：发热大于散热，体温升高(2)热痉挛：多见于青壮年人。 在高温环境下进行激烈活动，大量出汗后，出现肌肉痉挛性、对称性疼痛(3)热力衰竭：多见于老年人和不能适应高烧的人。 除肌痉挛外，还有多汗、眩晕、恶心、呕吐、头痛、晕厥、直立性低血压等表现，但没有损害中枢神经系统的表现(4)中暑：意识障碍、中枢神经系统障碍。“中暑三征”:无汗、高热、意识障碍。2、降温：快速降温是拯救重度中暑的关键。 通常，直肠温度必须在1小时内降低到38左右。3 .保持有效降温的措施(选择，第143页)。4 .海水浸和淡水浸的病理变化特征比较(选择，第145页)5 .倒水处理：膝顶法、肩顶法、抱腹法。6 .浸泡的护理措施(选择，147 )。7 .通电对身体的损伤(详细的试验点，选择，第149页):(1)电流型(2)电流强度(3)电压的高低(4)电阻(5)通电时间(6)通电路径。第十二章急性中毒1 .洗胃：一般在服用药物后6小时内洗胃效果最高超过6小时，也经常需要洗胃。2 .洗胃液的选择(选择，第159页)。3 .有机磷农药中毒机制：抑制体内胆碱酯酶的活性。4、百草枯中毒最常见的患病器官是肺、肝和肾，其实肺损伤是最严重最突出的病变。5 .辅助检查：样品保存在塑料试管中，不能使用玻璃试管。6 .百草枯中毒的护理措施：一旦被发现，就口服催吐和白陶土悬浊液洗胃。7 .一氧化碳中毒的机制： CO通过呼吸器吸入后，立即与血红蛋白(Hb )结合形成稳定的氧血红蛋白(COHb )。 COHb是诊断一氧化碳中毒的标准指标。8 .一氧化碳中毒的临床表现(1)轻度中毒：血液COHb浓度为10%-20%；(2)中度中毒：血液COHb浓度为30%-40%，嘴唇粘膜呈樱桃红色(3)重度中毒：血液COHb浓度超过50%。 除了嘴唇粘膜樱桃的红色，各种反射都消失了。(4)中毒后的迟发性脑病：急性一氧化碳患者的意识障碍恢复后，大约经过了2-60天的“假治愈期”。9 .一氧化碳中毒如何进行氧气治疗：(1)吸氧量：氧流量510L/min；(2)高压氧治疗(3)持续供给氧气的时间通常在24小时以下。10 .急性酒精中毒(1)毒物清除：酸中毒或其他伴有可疑药物者，应尽早进行血液透析或腹膜透析治疗(2)脑保护功能：纳洛酮0.4-0.8mg缓慢静脉注射。11 .急性镇静催眠药物中毒(1)快速去除毒物：使用药用炭的同时给硫酸钠腹泻，一般不用硫酸镁诱导腹泻(2)特效解毒剂：氟马西尼是苯二氮类特异性拮抗剂，可以通过竞争性抑制苯二氮类受体来阻断苯二氮类药物的中枢神经系统作用。第十四章重症患者的系统功能监测1 .自动间断加载法：临床应用最广泛的动脉血压测量方法。2 .有创动脉血压监测：动脉内压力必须选择具有一定侧支循环的动脉，桡动脉表面浅，容易固定，穿刺成功率高，因此是优先途径，但在穿刺前进行Allen实验判断尺动脉循环是否良好。3 .中心静脉压(CVP )监测(1)正常值：5-12cmH20；(2)临床意义：小于2-5cmH20表示右心充盈不良或血容量不足，超过15-20cmH20表示右心功能不良或血容量过载。(3)加载途径：常用途径为右内颈动脉、锁骨下静脉、外颈静脉和大腿静脉等。(4)注意换能器和简易测压元件的零点设置在第4肋间旁边的中心线水平。4 .正常呼吸比为1/1.5-2。5 .常见异常呼吸类型：第198页，选择问题，详细。6.(1)SpO2的正常值为96%-100%；(2)SpO290%经常显示低氧血症(3)一氧化碳中毒时不能通过SpO2的监测结果判断有无低氧血症。7 .呼气末正压(PEEP ) :正常呼气末肺容量处于功能残留量时，肺和胸壁的弹性收缩力大小相等，力的方向相反，因此呼吸系统的弹性收缩压为零，肺泡压也为零。8.(1)健康人PaO2(动脉血氧分压)约为80100mmHg(2)健康人PaCO2(动脉血二氧化碳分压)为3545mmHg(3)健康人CTO2(动脉血氧含量)为1620ml/dl(4)健康人T-CO2 (二氧化碳总量)约为2835mmol/L。9. PaO2 6080mmHg显示轻度缺氧，PaO2 4060mmHg显示中度缺氧，pao240mmhg显示重度缺氧。10 .颅内压(ICP )监测是诊断颅内压最快速、客观、准确的方法。11 .影响ICP的因素：第204页，选择，详细(1)PaCO2:成比例(2)PaO2:反比(3)血压：在一定范围内不影响(4)CVP :成比例(5)其他：渗透利尿剂脱水致颅压降体温每降低1，ICP就降低5.5%-6.7%。12.pHi监测的临床意义(1)pHi值的正常范围： 7.35-7.45(2)休克患者器官灌注状态的评价：组织细胞缺氧程度越严重，pHi值下降越显着(3)胃肠是休克时缺血最早、最显着的器官，也是复苏后逆转最慢的器官。(4)危重患者预后评