妊娠期高血压疾病ppt课件

第十五章妇产科疾病第一节掌握妊娠期高血压疾病、目标和要求，妊娠期高血压疾病的分类、诊断要点和硫酸镁应用的注意事项。 熟悉：妊娠期高血压症的并发症和治疗要点。 了解妊娠期高血压病的病因和预防措施。 重点和难点，重点1 .妊娠期高血压病的诊断要点。 2 .妊娠期高血压病的治疗要点。 难点1 .妊娠期高血压症的病因。 2、妊娠期高血压病的病理生理。 妊娠期特有的疾病是指妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、浮肿，严重时痉挛、昏迷、母子死亡的临床综合征是孕产妇死亡的主要原因之一，4、被定义为主要死亡原因顺序(WHO )的孕产妇是全人类产后出血心血管疾病、妊娠期高血压疾病、妊娠期内科疾病感染症(心脏病、肝病等) 的意外死亡(交通事故，自杀)羊水栓塞产褥感染的发病率： 20-200/10万广州市： 34/10万：5，发病特点：发病与人种、年龄、妊娠次、地区、季节和遗传关系多发生在妊娠20周后，临月发病率最高，发病越早预后怀孕结束后，病情迅速好转或消失。 是涉及全身性、进行性、多样性、材料预后、多器官的疾病。 6、妊娠期高血压疾病分类，妊娠期高血压，子痫前期，轻度：妊娠20周出现，BP140/90 mmhg，蛋白尿0.3g/24h，重度：子痫前期不良，妊娠期出现，BP140/90 mmhg，产后12周正常恢复，尿蛋白(1)，子痫妊娠合并慢性高血压，妊娠20周前BP140mmHg/90mmHg，孕期无明显加重或妊娠20周后首次诊断高血压，产后持续到12周后，慢性高血压并发子痫前期，慢性高血压孕妇妊娠后蛋白尿0.3g/24h 怀孕前有蛋白尿，怀孕后尿蛋白明显增加，血压进一步上升，血小板减少。 病因说，(一)胎盘或营养细胞缺血说(二)免疫说(三)血管内皮损伤说血管扩张因子(NO，PGI2 )减少，血管收缩因子血栓素A2(TXA2 )和内皮素增加，提高血管紧张素II的敏感性。 (4)遗传因素：单基因或多基因隐性遗传。 主要病因说：遗传感受性说免疫适应不良说胎盘或营养细胞缺血说血管内皮损伤说(氧化应激说)(以上4种说均从某一方面反映子痫前期子痫的发病过程，它们并不排他，而是实际上相互作用。 一元化假说：某些外因刺激、免疫要素、血管痉挛、血管内皮损伤、局部凝固/纤溶异常、全身各器官组织缺血缺氧、高血压、浮肿、蛋白尿、痉挛、昏迷、10、病因学说、高危因素：初产妇、产妇年龄未满18岁或超过35岁； 多胎妊娠和羊水过多的孕期高血压史和家族史慢性高血压； 慢性肾炎、营养不良、糖尿病、低社会经济状况等。 基本病理变化，血管通透性，蛋白尿，高血压，外周阻力增加，血管腔狭窄，全身小a痉挛，病理生理变化，、浮肿，重要器官缺血缺氧功能障碍，(1)基本病理变化：全身小动脉痉挛，病理生理，(2)各主要器官的病理变化(并发症) 1，脑：脑血栓，脑溢血。 2、眼睛：视力不清楚，失明。 3、肾：蛋白尿、肾功能衰竭。 4、心脏：急性左心衰竭。 5、肝：肝被膜下血肿，肝功能异常。 6、胎盘：胎儿生长受限，胎盘早期剥离。 七、光盘。 临床表现，高血压蛋白尿水肿自觉症状：头痛、头晕、胸部压迫感等痉挛和昏迷，14，妊娠高血压综合征既往分类临床表现为轻度血压140/90mmHg，150/100mmHg，或比基础血压上升30/15mmHg，轻度蛋白尿0.5g/24h )中度重度1 .前兆子痫。有头痛、头晕、胸部压迫感等自觉症状，蛋白尿( 5g/24h) ，血压160/110mmHg，2 .子痫上述症状容易痉挛和昏睡* (产前和产后24小时内发病)注：各种程度的妊娠期高血压疾病有水肿，15， 妊娠期高血压疾病目前的分类为1 .妊娠期高血压2 .子痫前期(轻度，重度)3.子痫4 .慢性高血压并发子痫前期5 .妊娠合并慢性高血压，16，妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期第一次出现，产后12周恢复正常的尿蛋白(-)上腹部不适和血小板减少产后首次诊断为子痫前期轻度BP140/90mmHg，妊娠20周后出现尿蛋白300mg/24h或()。 可伴有上腹部不适、头痛等症状的重度BP160/110mmHg，尿蛋白2g/24h或()； 肌酐 106mol/l； 血小板100109/l； 微血管病性溶血(血LDH上升) ALT或AST的上升持续头痛和其他脑神经和视觉障碍持续上腹部不舒服。 子痫前期孕妇痉挛由于其他原因不能说明慢性高血压合并子痫前期高血压孕妇怀孕20周前无尿蛋白，如果尿蛋白出现300mg/24h小时，高血压孕妇在20周前突然尿蛋白增加，血压进一步上升或血小板100109/l。 妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg，妊娠前或妊娠20周前或妊娠20周后第一次被诊断为高血压，持续到产后12周后，妊娠期高血压疾病的分类： 17、临床表现.1.浮肿：浮肿仅限于膝部以下：浮肿延及大腿：浮肿延及外阴及腹部：伴有全身浮肿或腹水.2.子痫产前、产后(产后24小时多发生)侵入期：眼球固定、头偏向侧、闭锁。 强直期：全身肌强直。 痉挛期：12分钟，屏住了呼吸。 重度子痫前期的临床症状和体征，BP160-180/110mmHg尿蛋白5g/24h少尿500ml/24h肺水肿微血管性溶血血小板减少肝细胞功能障碍提示胎儿生长限制症状显着的外周器官障碍(头痛、视觉障碍、上腹痛)，症状和分类的关系，血压为基础血虽然上升了15mmHg，但是如果不足140/90mmHg，就不能成为诊断的依据，而是严格观察血压上升，以扩张压和收缩压高者为基准，至少出现2次以上的浮肿，判断病情的轻重和预后的关系小，作为诊断依据的子痫不断地严重的子痫前期没有蛋白尿和浮肿的病例，21，诊断，(1)病史(2)症状和生命体征(3)辅助检查1 .病史：高危因素，临床表现，特别是有无头痛，视力变化，上腹部不舒服等2 .身体检查：高血压，至少2次以上血压上升可以做诊断。 浮肿一般为凹陷性浮肿，从脚踝逐渐向上方延伸，浮肿局限于膝盖以下“ ”，波及大腿“ ”，波及外阴和腹壁“3”，并诊断为全身浮肿或腹水“4”，(3)辅助检查1，尿检查：尿比重、尿常规。 2、血液检查：血液检查、血液检查、凝血功能、电解质。 3、肝肾功能检查：转氨酶、尿素氮、肌酐。 4、眼底检查： A:V(2:3 )在1:2以上。 5、其他：心电图检查、超声检查、胎盘功能、胎儿成熟度、胎儿电子监测等。 1 )血液检查：包括全血球计数、血红蛋白、血球容积、血液粘度、血液凝固功能。 根据病情的轻重可以多次检查。 2 )肝肾功能测定：肝功能障碍中AST、ALT上升，低蛋白血症、白/球比反转而损害肾功能时，血清肌酸酐、尿素氮、尿酸上升。 重度子痫前期：测定电解质和CO2CO2结合力，早期发现酸中毒应予以纠正。 3 )尿检：尿比重、尿常规。 尿比重1.020时提示尿浓缩。 尿蛋白()时尿蛋白含量300mg/24h (子痫前期)尿蛋白(3)时尿蛋白含量为5g/24h (重度子痫)。 尿蛋白检查要对重度妊娠期高血压病患者每天检查一次。4 )眼底检查：可直接观察视网膜小动脉的痉挛程度)度是子痫前期子痫重症度的重要参考指标。 子痫前期患者视网膜动静脉比为1:2以上，可见视网膜水肿、棉状渗出或出血，严重时可见视网膜脱离。 患者有时视力会模糊或失明。 5 )其他：心电图、超声心动图能够理解心功能，有可能是脑出血的CT和MRI检查。 同时常规检查胎盘功能、胎儿子宫内安危状态及胎儿成熟度检查。 鉴别诊断，1 .妊娠期高血压症应与妊娠合并慢性肾炎鉴别，2 .子痫应鉴别为癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗透性昏迷、低血糖昏迷等，28 .妊娠期高血压症对母子的影响，1 .对母体的影响子痫前期和子痫患者应鉴别为脑2 .对胎儿的影响早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限(FGR )、死胎、死产、新生儿窒息和死亡。29、处理、原则、预防母婴并发症、保护母亲、防止子痫、重要器官损害、降低孕产妇死亡率、保护胎儿、降低围产儿死亡率对病因的治疗：镇静、消除痉挛、降压及时中止妊娠，治疗原则、1 .休息2 .镇静3 .饮食4 .间断吸氧5 .密妊娠期高血压，妊娠期高血压治疗，1 .侧卧位休息：左侧卧位，优选 12小时/日左侧卧位纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹部大动脉和髂骨动脉的压力，增加子宫胎盘供血减轻妊娠子宫对下腔静脉的压力，增加回心血量，增加肾血流， 增加尿量改善子宫胎盘供血，纠正胎儿子宫内缺氧2 .多摄取蛋白质、维生素，注意微量元素的补充。 3、精神和心理治疗-要消除思想上的不安，避免不良刺激，32、治疗原则，合理扩大镇静解痉的利尿密切监视母子的情况，及时中止妊娠。 原则，子痫前期住院，一，镇静，稳定(地西泮):510mg，口服，3/日。 重症1020mg毫克，肌肉注射或静压。 苯巴比妥：鲁米诺钠：口服或肌肉注射。 冬眠合剂：加入氯丙嗪50mg、丙泊酚50mg、杜冷丁100mg加入10%葡萄糖液静滴。 优点：镇静、降压、新陈代谢下降、耐缺氧等缺点：血压迅速下降，影响肾脏和胎盘血流，损伤肝脏，发生体位性低血压等时机：硫酸镁禁忌和治疗效果不好的人还可以使用，34，2，解除痉挛。 解痉药：25%硫酸镁注射液-子痫前期优先，35，解痉-硫酸镁作用机制：镁离子，神经，肌肉结合点乙酰胆碱释放下箭头，肌肉松弛，血管痉挛解除，子痫发作的预防和控制，拮抗Ca 2的释放，中枢抑制：中枢抑制硫酸镁的其他作用：镁离子，血管平滑肌的抑制，氧代谢的改善，血管紧张素的感受性的改善，母，胎内Hb的氧亲和性，子宫平滑肌的抑制，血管扩张的抑制，子宫收缩的抑制， 血压下降(轻)子宫胎盘血流，血管痉挛解除，卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡6维持量：硫酸镁1-1.5g/小时，15-20g/日。 肌肉内注射：最初硫酸镁5g，后46小时一次，24小时(深部肌肉注射)毒性反应：硫酸镁的治疗浓度和中毒量接近，治疗过程应严格观察，防止过量中毒。 呼吸、心率抑制、痉挛mgso4、38、注意事项：腱反射必须存在的呼吸必须在16bpm以上24小时尿量在600ml以上1小时出现25ml以上呼吸抑制、心律不齐等中毒症状时，立即静压10%葡萄糖酸钙10ml解毒的胎儿解毒药：10%葡萄糖酸钙10ml，慢静脉注射，解痉mgso 4，39，三，降压，时机：扩张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者， 如果降压药物不能静脉应用，则口服目的：预防脑出血和子痫发生的药物原则：药物对胎儿无毒性副作用不影响子宫胎盘灌流量，胎儿血供给不影响心率，肾血流量不急剧下降或降低，40，口服降压药物的选择，受体阻断剂达菲优先钙拮抗剂：口服给药(避免舌下服用)血管紧张素转换酶抑制剂：无效，41 1 .肼屈曲嗪：静脉用降压药的特征：扩张周围的小血管，通过降低外周阻力降低血压，同时增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的用法： 副作用：有低血压休克、恶心、晕眩、心悸，该药不应该静脉注射，不适合迅速、大量、长期应用。 静脉降压药的选择：42，降压药的选择：2 .利血平：用法：1-2mg，肌肉注射，每6小时一次。 副作用：使胎心迟钝，新生儿鼻塞等注意事项：胎儿分娩前46小时内禁忌。 3 .也可以适当使用甲基掺杂剂、硝化甘油等。 43，4，扩张，原则：在消除痉挛后扩张，扩张后利尿。 作用：改善微循环灌注，预防DIC，减少围生儿死亡。 指征：血液浓缩(RBC比容0.35，全血粘度比3.6，血浆比1.6，尿比重1.020 )禁忌3360心脏负担重，肺水肿、全身水肿、肾功能不全药物选择：低分子葡聚糖、人血白蛋白、44、5、利尿、利尿剂一般不主张利尿。 以下几种情况可以适当利尿：妊娠期高血压症并发心力衰竭、肺水肿、脑水肿；伴有全身水肿或腹水；严重贫血、血液容量过多者。 肾功能衰竭少尿、无尿。 45、利尿剂选择：二氢凝集素： 25mg，口服给药3/日。 并用氯化钾，预防低钾。 氨苄西林： 50mg，口服给药3/日，该药不排出钾，不需要补充钾盐。 速尿：利尿作用快而强，用于危重患者。 一般2040mg加入25%葡萄糖液2040ml，缓慢按压，根据需要增加量，或反复应用。 注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。 甘露醇：适用于伴子痫和脑水肿的患者，降低颅内压。 并发心力衰竭和肺水肿者无效。 20%甘露醇250ml，在12-20分钟内快速滴注，每46小时一次，46，及时中止妊娠，1 .子痫前期患者积极治疗24-48小时没有明显改善和恶化2 .子痫前期患者的妊娠周超过34周，胎儿成熟3 .子痫前期患者的胎盘功能减退，胎儿成熟4 .子痫前期患者孕周不到34周，胎盘功能减退， 胎儿尚未成熟者用地塞米松在胎儿肺成熟后停止妊娠5 .子痫控制后2小时停止妊娠6 .妊娠期高血压 38周不可超过预产期7.FGR正规治疗连续3周胎儿没有明显成长，47 .以中止妊娠的方式， 根据患者情况选择：宫颈成熟者分娩镇痛剖腹产：麻醉选择，48 .子痫紧急处理，迅速控制痉挛： 25%硫酸镁静脉注射。 稳定1020mg毫克，静注。 一般来说可以