护理病历24780

.一、一般资料 护理病历科别：普外 病室：五病区 病案号： 床号：515姓名：李红英 性别：女 年龄：52岁 职业：农民 民族：汉族籍贯：浙江省缙云县 婚姻状况：已婚 文化程度：中学 信仰：无入院时间：2015-10-21 入院方式：步行 主管医生：李瑞东病例记录日期:2015-10-21 医疗诊断：胆囊结石伴胆囊炎 二、病人的健康状况及问题（一） 入院病因及经过（主观资料） 患者20余年前体检时发现胆囊结石，无明显腹痛不适，无尿频尿急尿痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，曾先后在宁波医院和本院就诊，予药物对症治疗，（具体用药不详）后B超提示：“胆囊结石”近来患者自觉腰背部酸痛不适，来我院要求手术治疗，门诊拟“胆结石”收住入院进一步诊治。患者病来神志清，胃纳食欲可，大小便无殊，体重无明显减轻。（二） 现在身体状态（主诉及自理程度） 患者近10余天感腰背部酸痛不适，发现胆囊结石20余年收入院。入院时神志清，精神软，呼吸平稳，情绪稳定，腹软，无压痛，无反跳痛，无恶心呕吐，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，四肢活动正常。诉感腰背部酸痛不适，全身皮肤完整。Braden评分23分，跌倒评分0分。（三） 既往身体状况：既往史：患者平素体质一般，1年前曾在宁波某医院行“左下肢囊肿切除术”。家族史：父母亲体建，1哥1姐1妹均体建，否认三系三代家族性遗传，肿瘤及传染病史。过敏史：未发现药物食物过敏史。个人史：出生并生长于原籍，中学文化，农民，曾在宁波生活5年，否认嗜烟酒史，无药物特殊嗜好，否认疫区疫源接触史，否认放射性毒物、粉尘接触史，否认特殊药物成瘾史，否认冶游及性病史。（四） 饮食 休息 睡眠 排泄：饮食：饮食习惯良好，规律，食欲可休息：休息良好睡眠：睡眠质量好，一般78小时排泄：大小便无殊嗜好：否认嗜烟酒史，无药物等特殊嗜好。（五） 身体评估：胃肠道系统：腹平软，无压痛反跳痛，无恶心呕吐，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及。呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音正常，未闻及明显干湿啰音。循环系统：心律齐，听诊未闻及病理性杂音。泌尿系统：直肠肛门未见畸形，排尿形态及尿量正常。神经系统：神志清，双瞳孔对光反射灵敏，0.25cm，肌张力正常，膝腱反射正常，四肢肌力正常。皮肤、粘膜：色泽正常，无水肿，无皮疹，无出血，肢端温暖。（六） 辅助检查：本院B超示：胆囊多发结石，胆囊炎。双肾输尿管膀胱彩超：未见明显异常。血常规，电解质，生化：化验结果基本正常。（七）心理社会状况：适龄结婚，配偶体建，育有2子，均体建，情绪稳定，家庭关系和睦，职工医保，家庭经济可。三、 目前治疗原则2015-10-21 入院 8:30 外科护理常规 二级护理 低脂饮食 10-22 8:00 定于明日下午行腹腔镜下胆囊切除术，术前备皮，更衣，术前禁食，术前麻 醉会诊。术后医嘱 10-23 15:50 外科护理常规 一级护理 禁食 心电监护 吸氧 NS100ml+哌拉西林他唑巴坦2.5g/bid 氨甲环酸1.0 ivgtt / qd 5Gs250ml + Vitc2.0 +VitB60.2 /qd 10-24 9:00 改流质饮食 10-25 8:00 改二级护理 10-27 8:00 改低脂半流质饮食 10-28 10:00 今日出院 四、护理计划 病人姓名：胡秋英 病室：五病室 床号：538 病案号：203664日期护理诊断及相关因素护理目标护理措施护理评价（注明日期） 2015- 10-22 10-22 10-23 10-23 10-23 10-23知识缺乏，缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识。焦虑，与担心手术有关。疼痛，与手术有关。自理能力缺陷，与术后卧床，切口疼痛有关。潜在并发症：感染潜在并发症：出血、胆瘘能说出胆囊结石的治疗方法及手术前后注意事项。2天内减轻焦虑，能配合手术。切口疼痛减轻或消除，疼痛评分2分以下。病人的基本要求得到满足。住院期间无出现感染征象。能及时发现患者出现的并发症。评估患者对自身疾病的了解程度。与病人交流，与病人讲解胆石症和腹腔镜手术的相关知识。建立良好的护患关系。建立良好的护患关系，多关心病人。鼓励病人说出内心的感受。介绍手术后恢复良好的病例及大致医疗费用。与病人讲解胆石症和腹腔镜手术的相关知识。舒适的环境。协助患者取舒适卧位，转移注意力，指导深呼吸，指导病人使用镇痛泵遵医嘱予药物对症治疗。做好切口护理。评估患者的疼痛情况，观察疼痛性质及程度，予疼痛评分，报告医生。心理安慰。按时巡视病房，及时发现病人的需求。家属关心支持，陪护。评估病人自理能力及程度，下降的原因。嘱病人咳嗽用力时，可用手掌或小软枕按压伤口处而减轻疼痛。鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。术前指导病人清洁腹部皮肤，常规更衣备皮。向病人宣教切口感染的临床表现（红 肿 热 痛 渗液）术后监测体温，脉搏，呼吸，当体温大于38，应立即给予物理降温，如温水擦浴，冰敷等，必要时，遵医嘱予药物降温。观察腹部体征。加强病情观察，观察神志，生命体征，腹部体征加强腹部切口的护理，观察切口敷料，有无渗出，红肿。术后观察患者有无出现畏寒，发热，腹胀腹痛等。及时查看检查结果。 10-23 能说出疾病的相关知识。 10-23 情绪稳定，睡眠好。 10-27 患者切口疼痛减轻，疼痛评分1分。 10-28 病人在住院期间基本需求得到满足。 10-28 患者住院期间无感染。 10-28患者住院期间暂无出现并发症。五、护理记录2015-10-21 8:20 T:36.4 P:84次/分 R:20次/分 BP:136/77mmHg 患者发现胆囊结石20余年，曾先后在宁波医院和本院药物治疗。近来自觉腰背部酸痛不适，门诊拟“胆结石”收入院治疗。入院时神志清，精神可，呼吸平稳，腹软，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，自诉感腰背部酸痛不适，未发现药物过敏史，全身皮肤完整。入院须知，相关知识告知。Braden评分23分，跌掉评分0分。医嘱予二级护理，低脂饮食，待手术。 11:00 B超示：胆囊结石，胆囊炎。10-22 9:30 T:36.5 P:82次/分 R:20次/分 BP:128/75mmHg 定明下午行腹腔镜下胆囊切除术，术前禁食，备皮，讲解手术相关知识。患者略紧张，担心手术，给予心理疏导。10-23 14:00 T:36.4 P:73次/分 R:20次/分 BP:136/78mmHg 患者情绪稳定，专人送入手术室。 16:00 T:36.0 P:58次/分 R:18次/分 BP:109/73mmHg SPO2：99 患者在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术后诊断：胆囊炎，胆囊结石，术毕返回病房，患者神志清，精神软，呼吸平稳，带回外周静脉留置针一根，外接止痛泵使用，腹软，腹部三切口敷料干洁，无恶心呕吐，予鼻塞吸氧3升/分，予心电监护仪使用，律齐。Braden评分19分，跌倒评分3分。术后相关注意事项已告知，患者家属关心，床边陪护。 16:10 医嘱予一级护理，禁食，抗炎、止血补液对症支持治疗。 21:30 P:70次/分 R:19次/分 BP:127/64mmHg SPO2:99 患者小便已解，尿色清，量300ml。 22:30 患者神志清，精神软，呼吸平稳，予低半卧位休息。10-24 9:00 P:74次/分 R:18次/分 BP:121/70 SPO2:99 医嘱予停吸氧，停心电监护仪，医嘱改流质饮食，予饮食指导。10-25 7:00 患者肛门排气。10-28 10:00 P:76