十堰城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法

十堰市城区基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施方法第一条为了统一规范全市城市基本医疗保险门诊的特殊慢性病(以下简称慢性病)管理服务，进一步提高投保人门诊的医疗保障水平，减轻投保慢性病患者的门诊医疗负担，要本着湖北省人力资源和社会保障厅关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见 (鄂人社发201260号)的文件精神第二条本方法适用于全市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的投保人。第三条慢性病是指需要特定的长期门诊治疗、费用高、不需要住院治疗的慢性疾病。 以下17种疾病病情达到准入标准(见附件1 )门诊特殊慢性病管理范围：恶性肿瘤门诊接受化疗的慢性肾功能衰竭透析； 器官移植后门诊抗排斥治疗系统性红斑狼疮糖尿病再生障碍性贫血； 高血压(高危)重症精神疾病慢性重症肝炎病毒治疗肝硬化； 血友病帕金森病帕金森病类风湿性关节炎； 结核、中风后遗症、冠心病。第四条成立十堰市外来特殊慢性病管理业务指导组，组成人员包括市县人力资源保障行政部门、医疗保险经营机构和定点医疗机构的有关领导和工作人员，办公室设在市人力资源和社会保障局医疗和生产保险科，负责慢性病相关政策的制定、调整，指导全市慢性病鉴定业务。 市县医疗保险事务所具体组织慢性病日常鉴定工作。建立了全市慢性病鉴定专家库，专家库专家从市县二级以上定点医疗机构中筛选出慢性病种相关临床专业具有中级以上技术作用的专家。 患病人数多的慢性病种会适当增加鉴定专家的数量。第五条慢性病申请。 参加十堰市城镇基本医疗保险一年以上慢性病患者，每年元月可以向保险地医疗保险事务所申请慢性病鉴定，提交以下资料(一)身份证、医疗保险卡复印件；(二)慢性病鉴定申请书(3)近年来申报的慢性病病种三级综合医疗机构(各县市可提供当地最高水平医疗机构的诊疗资料)的诊断依据包括相关的各种检查报告、住院病历主页、出院总结、病历等。 申报资料进入医院病案管理时，可以提供复印件，但必须注明病案号码，并盖经治医院的病情证明书。第六条慢性病鉴定。 参保地医疗保险事务所在接到慢性病申请后，到3月底完成登记、病种分类、初审等工作，4月组织鉴定会，从专家仓库中随机提取专家，鉴定参保人申请病种的病情资料(各种病种随机提取3名专家)。 认定符合准入条件的，经投保医疗保险事务所确认后，5月上旬公示，公示后没有异议的，从5月10日起进入当地慢性病管理范围受到相关待遇。慢性病的鉴定结合资料审查和特殊检查鉴定进行。 鉴定专家根据准入条件审查申请人提交的资料后，可直接鉴定为特殊慢性病，并直接签署意见。 未经特殊检查无法鉴定的，由医疗保险事务所指定的定点医疗机构组织安排特殊检查，费用由申请人自行承担。为了保证鉴定工作的客观公正，可以在十堰市外来特殊慢性病管理工作指导小组的协调下，在各市县间以相互委托或交叉鉴定的方式组织鉴定。慢性病患者提交的申请资料不退还本人。 申请资料和鉴定检查报告、鉴定意见等纯纸资料存档在保险单位的医疗保险事务所，相关信息登记在医疗保险信息系统慢性病数据库。第7条慢性病的复审。 市县医疗保险事务所结合特殊慢性病病种的特征和治疗规则，定期对门诊接受特殊慢性病治疗的人进行病情重审，治疗后病情有明显变化或治疗方案有较大调整时，可以重新鉴定。经过复审，当慢性病患者病情达到慢性病管理准入标准时，继续享受慢性病待遇的病情好转，恢复后不再受到慢性病待遇。不按规定参加复审，被视为自动放弃慢性病待遇。第八条慢性病实施五定管理定点。 根据慢性病治疗的特殊要求，给医生开药方便，人力资源和社会保障行政部门和医疗保险事务所确定一定数量的定点医疗机构和少量的定点药店，参与慢性病门诊和处方外处方服务。 从事慢性病管理的投保人可以在指定的医疗机构和药店就诊和用药，享受慢性病待遇(2)定药。 慢性治疗只能在指定的专业药物范围内给药(3)定量。 治疗药物不得超过规定的药量(4)时机。 根据慢性病的特征和病情，确定治疗时间和疗程。 其中结核患者初诊时因门诊抗结核治疗和胸部x线检查慢性病待遇，复诊(复发)918个月。定额。 慢性病费用实施限额补助，在限额内以一定比例结算，限额以上的部分由个人支付(各种病种的限额和偿还率见附件二)。 定额当月有效，馀额不累计。第九条慢性病患者只能以一种慢性病辅助标准享受待遇，而符合两种以上慢性病的患者被允许以其中最高的慢性病辅助标准配药。 如果接受门诊慢性病待遇的投保人因病住院，住院日起门诊慢性病待遇就中止，出院结算次日就恢复了。第十条慢性病患者在指定的医疗机构和药店开慢性病治疗和处方药时，根据基本的医疗保险规定，慢性病患者直接拿卡在医疗机构和药店支付，慢性病患者根据规定只支付本人应负担的医疗费用，统一基金应支付的部分由医疗保险事务所和医疗机构和药店支付公司不支付医疗保险费的情况下，先用慢性病患者的现金垫付，每月取药，当年12月公司支付医疗保险费后，可以用公司的情况说明、慢性病定点医疗机构的处方和收据向保险地医疗保险事务所支付保险费。 个人拖欠付款期间和医疗待机期间没有享受慢性病待遇。员工医疗保险外地慢性病投保人在外地发生的外来慢性病费用，在外地设置审计表复印件，每月提供外地定点医疗机构购买药的发票原件、复式处方副手和药品明细等相关资料，向投保方医疗保险事务所办理清算手续。 当年发生费用的投保人在当年12月申请清算，逾期不影响待遇的，由投保人自己承担。第十一条市县医疗保险事务所可以根据慢性病种的治疗和结算情况，在定点医疗机构通过竞争谈判确定病种(如慢性肾功能衰竭透析等)的支付标准和项目的支付标准，进一步减轻投保人的负担。第十二条投保人在申请慢性病时提交虚假症状资料，检查后不得取消慢性病鉴定资格，已享受和回收慢性病待遇，两年内不得再次申请慢性病鉴定。定点医疗机构及其医务人员向投保人提供虚假诊断材料鉴定慢性病的，给予通报批评，暂停相关人员的医疗保险处方权，重点审查所诊疗医疗保险患者产生的医疗保险医疗费。 情节严重的是停止医疗机构定点服务，直到取消定点服务资格。参与慢性病鉴定的专家，如果存在虚假行为，调查后取消鉴定专家资格，报警处理。第十三条定点医疗机构或者药店违反规定，利用虚开药品、慢性病诊疗服务项目、发票等手段骗取医疗保险基金，交换药品、诊疗服务内容，产生的费用不结算，所结算的费用被收回，根据情节轻重中止定点服务。第十四条本法自2014年1月1日起实施。 元十堰市城区基本医疗保险参保职工慢性病门诊费用补助管理办法 (十劳社发200919号)和各县市的元慢性病管理方法同时废除。附件一十堰市镇基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准根据卫生部门计划教材和中华医学会临床诊疗规范的要求，在医疗机构确诊的基础上，鉴定人和人力资源社会保障部门按照以下标准鉴定审查门诊特殊慢性病。一、在恶性肿瘤门诊进行化疗有明确的组织学和细胞学病理诊断或市州统一区最高水平的医疗机构要诊断恶性肿瘤必须在门诊接受化疗。二、慢性肾功能衰竭透析符合慢性肾脏疾病的标准，具备以下情况之一1、肾小球滤过率gfr在20ml/min以下，血肌酐Scr超过451umol/L。 血尿素氮BUN20mmol/L。2 .肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡，需要透析治疗。三、器官移植后门诊的抗排斥治疗有器官移植手术史，术后要在门诊继续用医疗保险目录范围内的抗排斥药治疗。四、系统性红斑狼疮以下11个诊断标准满足其中4个以上1、颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，位于两颧骨的突出部。2、盘状红斑片状在皮肤上隆起的红斑，角质脱落屑和毛囊栓附着的陈旧病变会发生萎缩性瘢痕。3、光过敏对阳光有明显反应，引起皮疹，从病史知道或被医生观察。4 .口腔溃疡医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般是无痛性的。5、关节炎为非创伤性关节炎，两个以上外周关节累积，有压痛、肿胀或积水。6、浆膜炎胸膜炎或心包炎。7、肾脏病变尿蛋白 0.5g/24小时或管型(红血球、血红蛋白、颗粒或混合管型)。8 .神经病变癫痫发作和精神病，除了药物和已知的代谢障碍。9、血液学疾病溶血性贫血、白血球减少、淋巴球减少、血小板减少。10、免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体，或狼疮抗授权阳性，或至少持续6个月梅毒血清实验假阳性三者中的一个阳性)。11、抗核抗体随时不使用药物诱发“药物性狼疮”时，抗核抗体滴度 1:320。五、糖尿病糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下临床表现者1、肾脏并发症应具备4条：慢性肾功能不全，蛋白尿0.5g/24h，血清肌酐 177umol/L，尿素氮 14.3umol/L。2、眼部并发症应备有两个：眼底检查：出现微小动脉瘤和小出血，不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的变化；眼底荧光血管造影检查证实。3、糖尿病足。4、糖尿病心肌病。5 .合并脑血管事故等中枢神经系统并发症。六、再生障碍性贫血有贫血、出血、感染、发烧等症状，有具备以下四个条件的人1 .血像检查全血球减少。 网状红血球的比例 133umol/L或女性 124umol/L，临床蛋白尿 300八、重度精神病有以下三个条件1 .有严重精神疾病的历史。符合CCMD-3精神疾病诊断标准的重度精神病的定义条件。3、由两位医生(其中一人是副高级以上医生)确诊，病情不拖延，病期在3年以上的。九、慢性重型肝炎的抗病毒治疗慢性重型肝炎出院后要满足抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。十、肝硬化改进了肝功能Child-pugh的分级方法，达到了b、c两级。十一、血友病有以下三个条件1、关节、肌肉、深部组织出血是自发性的，或在轻度外伤、小手术后发生，容易引起血肿和关节畸形。2、实验室检查：CT正常还是延长APTT延长、PCT正常或缩短、STGT多异常； TGT异常，钡吸附正常血浆能纠正Fv及fix不足。3、最近三个月内提供两次以上的实验室检查结果。十二、帕金森病有两个条件：1、有震颤(经常出现初发症状)、肌强直、运动延迟、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状。2 .排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引起的帕金森病，区分为癫(癎)性、紧张性、老年性震颤。十三、帕金森病有两个条件：1 .还有明确的感染(脑炎)、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因，和分散性路易威顿病(DLBD )、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹(PSP )、皮质基底节变性(CBGD )等其他神经变性疾病。2、有类似帕金森病的临床表现。十四、风湿性关节炎以下7种临床表现中符合4种者：1、关节内或周围早上僵直至少持续1小时(至少持续6周)。2、关节肿胀和疼痛，至少同时有三个关节部软组织肿胀和积水。3、腕、掌指、近位指尖关节部中至少一个关节部肿胀。4、对称性、持续性关节炎(至少持续6周)。5 .有类风湿性关节炎、类风湿性关