疾病编码操作、规则与指导(学生).ppt

第二讲疾病编码操作程序、规则与指导,一、操作程序二、编码基本规则三、主要情况和其他情况四、主要情况和其他情况编码准则五、主要情况记录不准确，重新选择的规则,一操作程序,阅读病例，从医生诊断中确定主导词,以主导词为查询入口，在第三卷中查找编码,回第一卷核对编码,最低限度应该分析的部分：首页、出院摘要、手术报告、病理组织学报告,(一)阅读病例，从医生完整诊断中确定主导词,其他部分：微生物检验报告、X线等相关检查报告、病程记录、既往住院情况,目的：获取特异性的信息，保证编码的准确,1、病案分析,为了将情况分类到最具有特异性的ICD类目中，临床医生给出的每种诊断性陈述都应尽可能地富有信息。,(一)阅读病例，从医生完整诊断中确定主导词,2、医生诊断,对于疾病诊断的描写，尽可能反映：病因、部位、临床表现、病理。,举例：膀胱三角区的移行细胞癌急性阑尾炎伴有穿孔手掌三度烘烧伤,由外因引起的情况，要充分描述造成情况的性质和环境。,举例：为妊娠诱发高血压给予的产前医疗由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应引起的复视在家中跌倒后造成的股骨颈骨折,对后遗症的治疗，应充分描述后遗症并陈述它的起因，同时还应清楚表明原疾病已不存在。,举例：鼻中隔弯曲在童年时的鼻骨折由于陈旧性结核引起的输卵管闭塞所致的不育症由于陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎,后遗症是指疾病本身已不存在，但残存着某些对身体产生影响的症状和体征。后遗症的情况大致有两种：医生诊断特指为后遗症或陈旧性、静止性、非活动性疾病。如：非活动性肺结核；某些疾病情况在发病一年后的残留表现。如脑血栓后偏瘫,（1）笼统诊断慢性中耳炎H66.9（卷三199）变应性H65.4分泌性H65.3化脓性H66.3单纯H66.3胆脂瘤H71骨疽型H74.8,临床上常见的不规范书写,（2）不按手术所见及病理诊断书写食管腺癌C15.9M8140/3上段C15.3，中段C15.4，下段C15.5膀胱恶性肿瘤C67.9M8000/3病理诊断为移行细胞癌M8120/3,（3）损伤、中毒的外因不写或不详细交通肇事只写车祸，没有写清伤者是行人、司机还是车内人员，受伤时在做什么活动、受伤地点、何种车辆肇事等。中毒药物、地点、原因不详,疾病诊断书写的注意事项,（1）如果在一次医疗事件结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记录对需要医疗或调查的那种情况所能最大程度获得的具有特异性的信息。当考虑到某一诊断但又未确立时，应当按陈述的症状、异常所见或问题去做诊断，而不要限定一种诊断为可能的、怀疑的或可疑的。心脏搏动异常R00（无任何病因）I47-49（特指的原因）,（2）医疗事件或与保健机构接触的事件不只限于对现存疾病或损伤的治疗或调查。事件还可以发生在当某人现时并无疾病，但需要或接受有限的医疗或服务时，临床医生要记录有关情况的细节。,对以前治疗情况的监护Z08免疫接种避孕处理，产前及产后医疗Z30-39由于个人或家族史使某人处于危险之中的人员监护健康人员体检，例如:为医疗保险或职业的理由寻求与健康有关的建议某些具有社会问题的人员寻求建议代表第三方的咨询,疾病主导词多数由医学术语和临床表现担任，多数在完整诊断尾部,前列腺肥大肠穿孔干酪样脑膜炎萎缩性胃炎,3、主导词的选择规律第1个索引（教材P91）,主导词应从疾病的完整诊断中确定，同时伴有的其他临床表现只做为补充,急性阑尾炎伴有腹膜脓肿高凝血酶原血症引起凝血因子缺乏,解剖部位及表明疾病性质的形容词一般不做主导词，但也有例外,低出生体重先天性高弓腭膝内翻马蹄形肾,以人名或地名命名的疾病，往往可以直接查到,巴宾斯基综合征水俣病沙门氏菌病克山病,不是以人名或地名命名的综合征，可以以“综合征”为主导词进行查找,肺脑综合征呼吸睡眠暂停综合征,以“病”为结尾的诊断名称，首先应按全称来查找，若查不到，可以以“病”为主导词查找,全瓣膜病角化病心肌病滑膜病,当使用上述方法仍查不到编码时，需要结合医学知识采用合理的方法进行变通，用变通后的主导词继续查找，但得到的编码是否正确需回到第一卷认真核对后再做决定。,先天性无子宫先天性子宫缺失肝功能检查异常肝功能检查不正常,寄生虫病可能被描述成“感染”或“侵染”这两个主导词都可以查找，以“侵染”为主导词查找更直接、简便,鞭虫感染,感染侵染鞭虫B79鞭虫B79,妊娠、分娩和产褥期的并发症，分别以“妊娠”、“分娩”和“产褥期”为主导词查找比较容易得到相应的编码,妊娠（P686-695）妊娠高血压分娩（P229-239）产程延长产褥期（P124-128）产后感染,损伤，指明损伤类型，以损伤类型为主导词；开放性损伤，以“伤口”为主导词；没有指明任何类型，以“损伤”为主导词,胫骨骨折骨折背部枪伤伤口眼损伤损伤,疾病和损伤性质第1个索引,(二)以主导词为查询入口，在第三卷中查找编码,损伤的外部原因第2个索引,药物和化学制剂中毒第3个索引,1、选择适当索引,2、仔细追随交叉对照,参见“见”和“另见”的用法,(三)回第一卷核对编码,1、完整编码，核对包括、不包括注释,2、不完整编码，补充完整,昏迷，糖尿病性E10-14._,二编码基本规则,单一编码和多数编码,慢性疾病急性发作,怀疑诊断,晚期效应（后遗症）,(一)单一编码和多数编码,疾病统计单一编码医院住院病人疾病分类报表单病种管理报表其他目的多数编码清楚表明病人的疾病情况编码数量与医院等级、任务和要求有关。三级医院至少要采用5个疾病诊断和3个手术操作名称，除非病人没有存在那么复杂的疾病情况。二级及二级以下的医院可编码3个疾病诊断和1个手术操作名称,(二)慢性疾病急性发作,原则上按急性编码：慢性阑尾炎急性发作没有特异性治疗方法的，按慢性疾病编码慢性肾炎急性发作索引中有特别说明的按说明编码慢性阻塞性肺病急性加重J44.1,(三)怀疑诊断,只有一个怀疑诊断，假定为实际情况编码可疑急性胆囊炎？急性胆囊炎（K81.0）在可能的情况下，特别是计算机程序中，要做一个怀疑标识，这样在处理资料时可以准确提取或剔除这些资料某个症状或体征后一（多）个怀疑诊断，只编码症状，怀疑诊断视情况是否编码厌食肝炎？精神性？厌食（）若编码肝炎或精神性厌食，要做怀疑标识,经调查后能够被除外的可疑诊断，可编码在类目Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察和评价）。,为调查可疑宫颈恶性肿瘤而住院被除外Z03.1,被除外的心肌梗死Z03.4,(四)晚期效应（后遗症）,不是所有疾病都可以有晚期效应，主要类目有：,B90-B94传染病和寄生虫病的后遗症E64.-营养不良和其他营养缺乏的后遗症E68营养过度后遗症G09中枢神经系统炎性疾病后遗症I69.-脑血管病后遗症O97由于直接产科原因后遗症的死亡（死因编码）T90-T98损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症Y85-Y89外因的后遗症导致的疾病和死亡（外因编码）,后遗症类目用来指出不复存在的情况是当前正在治疗或调查的问题的原因优先编码后遗症的表现，“.后遗症”做选择性附加编码。,例:陈旧性脑梗死所致的言语困难言语困难（R47.0）优先编码脑梗死后遗症（I69.3）选择性附加编码,例:由于十年前机动车辆事故所致的陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎其他创伤后髋关节骨关节炎（M16.5）优先编码股骨骨折后遗症（T93.1)）选择性附加编码机动车辆事故后遗症（Y85.0）选择性附加编码,后遗症的表现没有指出，又不能进一步获得说明，诊断描述为：“.的晚期效应”或“.后遗症”时，“.后遗症”作为主要编码,例:脊髓灰质炎的晚期效应脊髓灰质炎的后遗症（B91）主要编码,三、主要情况和其他情况,主要情况：即主要诊断。指在医疗事件结束时所诊断的、造成病人需要治疗或调查的主要原因（住院原因）。,如果这样的情况不止一种，那么就要选择使用资源最大的那一种情况。如果未做出诊断，那么主要症状、异常所见或问题应被选为主要情况。,（一）概念,其他情况：即其他诊断。指在医疗事件期间同时存在或发生并影响到病人处理的那些问题。,只要可能，应列出在医疗事件期间所处理的其他情况或问题。与早先事件有关而与当前事件没有关系的情况不应记录。,对于主要情况，有时会指出一个优选编码单因分析提供选择性附加编码多因分析,附加编码可以是：损伤中毒的外部原因肿瘤的形态学编码身体系统局部感染的病原体,（二）编码,如果适用的话，对主要情况既要使用剑号编码，又要使用星号编码。因为它们指示了两种不同的途径。,例1:主要情况:麻疹肺炎其他情况:编码到麻疹并发肺炎(B05.2)以及分类于他处的病毒性疾病引起的肺炎(J17.1*)。,四、主要情况和其他情况编码准则,（一）总则,与一次医疗事件有关的“主要情况”和“其他情况”应由负责医疗的医务人员加以记录，而且通常可以直接了当地编码，对明显不一致或不正确地记录了主要情况的记录应尽可能退回加以澄清，实在不能，编码人员依据主要情况选择原则修正。,（二）主要情况选择规则,1、复杂诊断主要情况选择,病因诊断能包括临床表现选择病因诊断例：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病,（二）主要情况选择规则,临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，但非终末情况选择临床表现例：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死例：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染,（二）主要情况选择规则,2、多种情况主要诊断的选择,当一次医疗事件涉及到若干种有关情况时(例如：多处损伤、以前疾病或损伤的多种后遗症或发生在人免疫缺陷病毒HIV病中的多种情况)，应把那种明显比其他情况更严重而且需求更多资源的情况记录为“主要情况”，把其他的记录为“其他情况”。,当多种情况记录于某一个被称为“多种.”的类目，而没有一种情况更突出时，选择对“多种.”类目的编码应为主要编码,而对所列出的逐个情况可加用附加编码。,例：HIV病毒引起分枝杆菌感染、和卡波西肉瘤选择：HIV造成的分类于他处的多发性疾病主要编码分枝杆菌感染脑病卡波西肉瘤C46.9M9140/3附加编码,（二）主要情况选择规则,3、伴有合并症的主要情况选择,ICD提供了某些类目，它们以一个编码表现两种情况或一种情况与一种相关的继发过程。如果记录的是恰当的信息，这样的合并类目应当作为主要情况。,例:肾衰竭高血压性肾病选择：高血压性肾病伴有肾衰竭作为“主要情况”编码(I12.0)。,例:肠梗阻左侧腹股沟疝选择：单侧或未特指的腹股沟疝，伴有梗阻，不伴有坏疽作为“主要情况”(K40.3)。,例:主要情况:非胰岛素依赖型糖尿病其他情况:高血压类风湿性关节炎白内障专科:普通内科把非胰岛素依赖型糖尿病不伴有并发症作为“主要情况”编码(E11.9)。注意：此例不要把白内障与糖尿病联系起来，因为它们并不都是记录在主要情况之下。,例:主要情况:白内障，胰岛素依赖型糖尿病其他情况:高血压专科:眼科分别把胰岛素依赖型糖尿病伴有眼科并发症(E10.3)和糖尿病性白内障(H28.0*)作为主要情况编码。,（二）主要情况选择规则,4、急、慢性主要情况选择,慢性病急性发作有合并编码，选择合并编码为主要诊断，如没有合并编码，索引中对急慢性情况有分别编码，选择急性编码为主要诊断例：慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎例：慢性梗阻性支气管炎急性加重选择：慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）,由负责医疗的医务人员指出要编码的“主要情况”常常应被接受下来。然而，某些情况或获得的其他信息可能表明医务人员未遵循正确的操作，若不能从医务人员处获得解释，则要重新选择“主要情况”,五、主要情况记录不准确，重选的规则,当一种次要的或长期存在的情况或伴随的问题被记录为“主要情况”，而一种更重要的、与给予的治疗或病人治疗的专科有关情况被记录为“其他情况”时，重新选择后者为“主要情况”。,1、其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断被纪录为其他诊断,例1:主要情况:急性鼻窦炎其他情况:宫颈内膜癌高血压病人住院三周操作:全子宫切除术专科:妇科重新选择宫颈内膜癌作为“主要情况”并编码到C53.0。,例2:主要情况:类风湿性关节炎其他情况:糖尿病绞窄性股疝全身性动脉硬化病人住院两周操作:疝修复术专科:外科重新选择绞窄性股疝作为“主要情况”并编码到K41.3。,例3:主要情况:充血性心力衰竭其他情况:由于住院期间从床上跌下造成股骨颈骨折病人住院四周操作:骨折内固定专科:普通内科住一周，然后转到矫形外科进行骨折治疗重新选择股骨颈骨折作为“主要情况”并编码到S72.0。,2、主要诊断栏中列有几个诊断名称,如果几种不能编码在一起的情况被记录为“主要情况”,而记录中的其他细节指出其中之一为病人接受治疗的主要情况，则选择那种情况作为“主要情况”。否则选择首先提到的情况为“主要情况”。,例:主要情况:白内障葡萄球菌性脑膜炎缺血性心脏病其他情况:-病人住院五周专科:神经科选择葡萄球菌性脑膜炎作为“主要情况”并编码到G00.3。,例:主要情况:二尖瓣狭窄急性支气管炎类风湿性关节炎其他情况:-专科:普通内科没有关于治疗的资料选择首先提到的二尖瓣狭窄作为“主要情况”并编码到I05.0。,例:主要情况:胎膜早破臀先露贫血其他情况:-操作:顺产选择首先提到的胎膜早破作为“主要情况”并编码到O42.9。,3、记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状,如果一种症状、体征（通常分类到第十八章）或可分类到第二十一章的问题被记录为“主要情况”，而这又明显是一种记录于他处的诊断情况所表现的体征、症状或问题，并且治疗也是为该诊断进行，则重新选择这种诊断情况作为“主要情况”。,例:主要情况:血尿其他情况:腿静脉曲张膀胱后壁乳头状瘤治疗:透热法切除乳头状瘤专科:泌尿科重新选择膀胱后壁乳头状瘤作为“主要情况并编码到D41.4。,例:主要情况:昏迷其他情况:缺血性心脏病耳硬化症糖尿病，胰岛素依赖型专科:内分泌科治疗:确定