酸碱平衡判断(杜斌教授)血气分析六步法

血气分析,六步法,血气分析所提供信息,肺泡通气（通气功能）氧合状态（换气功能）乳酸水平（组织换气）酸碱平衡,肺泡通气（通气功能）,PaCO2是体现肺泡通气状态的唯一数值！VCO2：代谢产生并运输到肺的CO2量。VA：肺泡通气量=（潮气量-死腔量）*呼吸频率,通气功能障碍的发病环节,肺通气功能障碍,氧合状态（换气功能）,PaO2和SaO2SaO2和SpO2PaO2和肺泡-动脉PO2差,PaO2和SaO2,PaO2溶解于血浆中的氧产生的压力仅反映溶解于血浆中的氧分子，而非结合于Hb的氧分子。仅由PAO2和肺本身结构有关，与Hb无关SaO2=本公式解释氧解离曲线的由来：SaO2主要由PaO2决定，不受Hb影响，所以产生氧合血红蛋白解离曲线！,氧容量,氧含量,PaO2*Hb质和量,Hb质和量,SaO2和SpO2,SpO2：R=SpO2和R呈负相关脉搏血氧饱和度测定仪不能区分HbCO和HbO2(均仅反射660nm光)CO中毒患者不能用SpO2评判氧和状态,660nm红光Hb吸收多,氧含量,氧容量,940nm红外光HbO2吸收多,PaO2和肺泡-动脉PO2差,PaO2:动脉血氧分压PAO2：肺泡氧分压理想状态下：PAO2=PaO2PAO2=713*FIO2PaCO20.8P(A-a)O2(肺泡-动脉PO2差）=PAO2-PaO2,P(A-a)O2:肺泡-动脉PO2差,中青年FIO2=0.215-15mmHg(10mmHg)老年人FIO2=0.2115-25mmHg(20mmHg)局限性：正常值随FIO2变化明显计算繁琐,P(A-a)O2=PAO2PaO2,PaO2和肺泡-动脉PO2差,例：服用过量催眠药物的一位40岁女性病人PaCO2=65mmHg，PaO2=60mmHg(FIO2=0.21,大气压=760mmHg)PaO2/FIO2(氧合指数)=60/0.21=286P(A-a)O2=0.21*713-650.8-60=9mmHg结论：病人通气不足，但无肺部交换障碍,PaO2/FIO2(氧合指数),PaO2/FIO2(氧合指数)=简单易计算,PaO2,FIO2,酸碱平衡,酸碱失衡,血液pH正常范围7.35-7.45呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒,碱中毒,酸中毒,如何代偿或代偿的方向,呼酸,代碱,代酸,呼碱,PaCO2,正常值:动脉血3545mmHg平均值40mmHg静脉血较动脉血高57mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO245mmHg时,为呼酸或代碱的呼吸代偿PCO235mmHg时,为呼碱或代酸的呼吸代偿,正常值:2226mmolL平均值:24mmolL动、静脉血HCO3-大致相等它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3-22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿HCO3-26mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿,HCO3-,酸碱平衡（需要充分理解所有内容）,HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。原发失衡变化必大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度,代偿规律,原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在,结论,病例一,男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染,Step1数据是否可靠？,H+=24PCO2/HCO3-=2415/6=60酸碱数据基本符合,Step2判断酸碱,是酸中毒还是碱中毒？pH7.45碱中毒pH7.35酸中毒pH=7.197.35酸中毒,Step3判断呼吸还是代谢,原发变化是什么？,原发变化是代谢性酸中毒,Step4是否代偿范围内,代偿情况如何？,Step4是否代偿范围内,PaCO2=1.56+82=172患者paco2为15mmHg，在预计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化,Step5计算AG,阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等Na+UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/l,Na,Cl,HCO3,AG,Step5计算AG,AG=128946=28高AG代谢性酸中毒,Step5计算AG,Na+,Na+,Na+,AG,AG,AG,HCO3,HCO3,HCO3,Cl-,Cl-,Cl-,正常,AG正常,AG升高,Cl-HCO3,Cl-正常HCO3,为什么升高的AG通常提示代谢性酸中毒？,阴离子,阳离子,AG意义,AG正常,AG升高,AG注意事项,1、对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L。低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L（例如，血浆白蛋白2.0gm/dL患者约为7mEq/L）,2、AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释应怀疑中毒,Step6计算AG判断三重紊乱,A-的增加值等于HCO3-的下降值AG=HCO3-AG=测得的AG-正常的AG预计的HCO3-=AG+测得的HCO3-If22,还有酸中毒If26,代谢性碱中毒22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱,Na,Cl,HCO3,AG,AG=128-6-94=28AG=2812=16预计HCO3-=16+6=22单纯性高AG代谢性酸中毒,Step7临床解释,诊断：代谢性酸中毒临床原因：糖尿病酮症酸中毒,病例二,男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进某种食物。,Bun14mmol/l血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶,Step1,H+=24PCO2/HCO3-=2410/4=60酸碱数据基本符合,Step2,是酸中毒还是碱中毒？pH7.45碱中毒pH7.35酸中毒pH=7.257.35酸中毒,Step3,原发变化是代谢性酸中毒,Step4,代偿情况如何？,Step4,PaCO2=1.54+82=142患者paco2为10mmHg，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒,Step5-AG,AG=132824=46高AG代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step6-AG,AG=测得的AG-正常的AG预计的HCO3-=AG+测得的HCO3-If22,还有酸中毒If26,代谢性碱中毒22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱AG=4612=34预计HCO3-=34+4=38代谢性碱中毒,Na,Cl,HCO3,AG,病例二,男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进某种食物。,Bun14mmol/l血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶,AG升高代酸+呼碱+代碱,AG升高,Step7临床解释,诊断：代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒临床原因：乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。,AG升高,病例三,一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出.,Step1,H+=24PCO2/HCO3-=2466/30=52.8酸碱数据基本符合,Step2,PH7.35酸中毒,Step3,原发变化是呼吸性酸中毒,Step4,Step4,HCO3-=24+(66-40)/10=24+2.6=26.6HCO3-=24+(66-40)/3=24+8.6=32.6,30在27和33之间，慢性过程急性加重,病例三,一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出.,COPD并肺炎，慢性过程急性加重,病例四,一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU,身边发现一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化钾和阿斯匹林。胸部X片提示肺水肿,Step1,H+=24PCO2/HCO3-=2416/10=38.4酸碱数据基本符合,Step2,PH正常酸中毒and碱中毒,Step3,代酸+呼碱,Step4,Step4,PaCO2=1.5*10+82=232,代酸,呼碱,HCO3-=24-(40-16)/5=24-4.8=20.8,此步完全可以略过,结论,原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在,Step5-AG,AG=14010810=22高AG代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step6-AG,AG=测得的AG-正常的AG预计的HCO3-=AG+测得的HCO3-If22,还有酸中毒If26,代谢性碱中毒22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱AG=2210=12预计HCO3-=12+10=22无代谢性碱中毒,Na,Cl,HCO3,AG,病例四,一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU,身边发现一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化钾和阿斯匹林。胸部X片提示肺水肿,AG升高,AG升高代酸+呼碱,水杨酸,肺水肿,病例五,女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院,胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体4+,Step1,H+=24PCO2/HCO3-=2449/18=65.3酸碱数据基本符合,Step2,PH7.35酸中毒,Step3,原发变化是什么？,原发变化是代酸+呼酸,结论,原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在,Step4,Step5-AG,AG=1409618=26高AG代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step6-AG,AG=测得的AG-正常的AG预计的HCO3-=AG+测得的HCO3-If22,还有酸中毒If26,代谢性碱中毒22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱AG=2610=16预计HCO3-=16+18=34代谢性碱中毒,Na,Cl,HCO3,AG,病例五,女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院,胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体4+,AG升高,AG升高代酸+呼酸+代碱,嗜酒,肺炎,呕吐,病例六,一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中毒入院,肾功：BUN=7Cr=114尿液分析：pH=6.5尿比重1.020没有细胞和结晶,Step1,H+=24PCO2/HCO3-=2428/12=56酸碱数据基本符合,Step2,PH7.35酸中毒,Step3,原发变化是代谢性酸中毒,Step4,Step4,PaCO2=1.512+82=262患者paco2为28mmHg，未超出预计代偿范围，所以，患者不存在呼吸性碱中毒,Step5-AG,AG=13911512=12AG正常性代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,病例六,一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中毒入院,肾功：BUN=7Cr=114尿液分析：pH=6.5尿比重1.020没有细胞和结晶,AG正常,AG正常代酸或高氯性酸中毒,腹泻,无机酸,RTA,病例七,女性，呕吐病史,Step1,H+=24PCO2/HCO3-=2441/36=27酸碱数据基本符合,Step2,PH7.35碱中毒,Step3,原发变化是代谢性碱中毒,Step4,Step4,PaCO2=40+0.75*（36-24）=49患者paco2为41mmHg，所以，患者存在呼吸性碱中毒,病例七,女性，呕吐病史,代谢性碱中毒+呼碱,呕吐,妊娠？,病例八,中年女性，T1DM10余年，剖宫产术后2天病史,血糖持续维持在20mmol/L,午睡后憋醒后无喘憋，胸闷，胸疼等R:30bpm肺部闻及水泡音，与体位明显相关FIO2:21%,SpO292-94%Cl:,氧合状态,PaO2和肺泡-动脉PO2差PAO2=713*FIO2PaCO20.8=713*0.21-26/0.8=150-33=117P(A-a)O2=PAO2-PaO2=117-81=36(正常25),肺换气功能障碍,（diffusiondisorder）,（increasedanatomicshunt）,（ventila