安全生产新技术.ppt

第三章安全生产新技术与新工艺,注册安全评价师、章萍注册安全工程师、安全标准化考评员,主要内容,一、危险化工工艺安全控制要求,二、安全检修的特殊作业要求,三、阻隔防爆技术要求,一、危险化工工艺安全控制要求,光气及光气化工艺；电解工艺（氯碱）；氯化工艺；硝化工艺；合成氨工艺；裂解（裂化）工艺；氟化工艺；加氢工艺；,重氮化工艺；氧化工艺；过氧化工艺；胺基化工艺；磺化工艺；聚合工艺；烷基化工艺；,首批重点监管的危险化工工艺（15个）：,生产过程高温、高压；生产过程使用危险化学品；主要设备是压力容器；生产过程复杂，反应剧烈，速度快，放热量较大；在储运、使用过程中发生泄漏后，易造成大面积污染、中毒事故；反应介质具有燃爆危险。,操作控制操作控制的目的是通过采取适当的措施，消除或降低工作场所的危害，防止工人在正常作业时受到有害物质的侵害。采取的主要措施是替代、变更工艺、隔离、通风、个体防护和卫生。管理控制管理控制是指按照法律和标准建立起来的管理程序和措施，是预防作业场所中化学品危害的一个重要方面。管理控制主要包括：危害识别、安全标签、安全技术说明书、安全贮存、安全传送、安全处理与使用、废物处理、接触监测、医学监督和培训教育。,操作控制,替代用无毒、低毒替代高毒、剧毒，用可燃物替代易燃物,隔离拉开作业人员与危险源之间的距离,通风降低作业场所中有害气体、蒸气、粉尘的浓度,个体防护正确选择和使用个体防护用品,卫生保持作业场所清洁作业人员的个人卫生,变更工艺选用可将危害减少到最低程度的技术,1替代控制、预防化学品危害最理想的方法是不使用有毒有害和易燃易爆的化学品，但这一点并不是总能做到，通常的做法是选用无毒或低毒的化学品替代已有的有毒有害化学品，选用可燃化学品替代易燃化学品。例如，甲苯替代喷漆和除漆中用的苯，用脂肪族烃替代胶水或粘合剂中的苯等。2变更工艺虽然替代是控制化学品危害的首先方案，但是目前可供选择的替代品往往是很有限的，特别是因技术和经济方面的原因，不可避免地要生产、使用有害化学品。这时可通过变更工艺消除或降低化学品危害。如以往从乙炔制乙醛，采用汞做催化剂，现在发展为用乙烯为原料，通过氧化或氧氯化制乙醛，不需用汞做催化剂。通过变更工艺，彻底消除了汞害。,3隔离隔离就是通过封闭、设置屏障等措施，避免作业人员直接暴露于有害环境中。最常用的隔离方法是将生产或使用的设备完全封闭起来，使工人在操作中不接触化学品。隔离操作是另一种常用的隔离方法，简单地说，就是把生产设备与操作室隔离开。最简单形式就是把生产设备的管线阀门、电控开关放在与生产地点完全隔开的操作室内。4通风通风是控制作业场所中有害气体、蒸气或粉尘最有效的措施。借助于有效的通风，使作业场所空气中的有害气体、蒸气或粉尘的浓度低于安全浓度，保证工人的身体健康，防止火灾、爆炸事故的发生。,5个体防护当作业场所中有害化学品的浓度超标时，工人就必须使用合适的个体防护用品。个体防护用品既不能降低作业场所中有害化学品的浓度，也不能消除作业场所的有害化学品，而只是一道阻止有害物进入人体的屏障。防护用品本身的失效就意味着保护屏障的消失，因此个体防护不能被视为控制危害的主要手段，而只能作为一种辅助性措施。6卫生卫生包括保持作业场所清洁和作业人员的个人卫生两个方面。经常清洗作业场所，对废物溢出物加经适当处置，保持作业场所清洁，也能有效地预防和控制化学品危害。作业人员应养成良好的卫生习惯，防止有害物附着在皮肤上，防止有害物通过皮肤涌入体内。,管理控制,危害识别,培训教育,医学监督,接触监测,废物处理,安全处理与使用,安全传送,安全贮存,安全技术说明书,安全标签,1、风险的控制步骤,风险控制措施的优先顺序：a.在设计阶段尽可能从根本上消除危险、有害因素的发生。例如是否采用无害化工艺技术，以无害物质代替有害物质并实现过程自动化等，否则就可能存在危险。b.当消除危险、有害因素有困难时，对是否采取了预防性技术措施来预防或消除危险、危害的发生。例如是否设置安全阀、防爆阀(膜)；是否有有效的泄压面积和可靠的防静电接地、防雷接地、保护接地，漏电保护装置等。,c.当无法消除危险或危险难以预防的情况下，是否采取了减少危险、危害的措施（减弱）。例如是否设置防火堤、涂防火涂料；是否是敞开或半敞开式的厂房；防火间距、通风是否符合国家标准的要求等；是否以低毒物质代替高毒物质；是否采取了减震、消声和降温措施等。d.当在无法消除、预防、减弱的情况下，是否将人员与危险、有害因素隔离。如是否实行遥控、设隔离操作室、安全防护罩、防护屏、配备劳动保护用品等。,e.当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，是否能通过联锁装置来终止危险、危害的发生（工程控制）。如锅炉极低水位时停炉联锁和冲剪压设备光电联锁保护等。f.在易发生故障和危险性较大的地方，是否设置了醒目的安全色、安全标志和声、光警示装置（管理措施）。如厂内铁路或道路交叉路口、危险品库、易燃易爆物质区等。,1、用机器代替人（105103）2、冗余系统两人操作人机并行3、耐失误设计利用不同形状尺寸联锁,2、防止人失误的措施,4、警告视觉听觉气味和触觉5、人，机，环境匹配显示器的人机学设计操纵器的人机学设计作业环境的人机学要求6、职业适合性测试7、职业适合性与人员选择8、安全教育和技能训练,2、防止人失误的措施,方式：采用耐火设计或防爆设计，控制着火源或引爆源，采用防火分隔和防爆泄压，防火防爆装置，减少火灾爆炸的规模。具体措施表现：1、防火墙，防火门2、防火间距3、阻火装置4、泄压装置（安全阀，爆破片，防爆门）5、指示装置（压力表，温度计，液位计）,3、防火防爆主要措施,6、预防形成爆炸混合物设备密闭厂房通风惰性气体保护以不然溶剂代替可燃溶剂危险物质储存管理7、控制着火源明火管理防止摩擦和撞击电气设备防爆设计电气设备管理防止静电防止雷电8、各种消防设备设施,3、防火防爆主要措施,1、接零和接地保护2、漏电保护3、绝缘4、安全电压5、屏护和安全距离6、联锁保护,4、电气安全措施,1、储存危险化学品不能有地下室2、建筑考虑对居民和环境的影响3、照明系统4、疏散通道5、储存易燃易爆物质的避雷6、通风7、温度和湿度控制8、储存量不超限9、禁忌危险物质分类存放10、必要的消防设施,5、仓储安全措施,1、设计时选用正确合适的设备型号和材质2、保证现场施工安装尤其是焊接质量3、管线法兰使用合适的垫片，安装正确4、管线阀门保持正常的位置5、动设备选用合适的密封件6、压力容器，压力管道定期检验检测7、动静设备润滑8、现场可燃气体和毒气检测仪9、岗位巡检,6、防止泄漏安全措施,1.印度博帕尔事故事故经过：1984年12月2日，事故企业当用氮气将MIC从储罐E610（储存了大约40吨MIC）向反应罐压送物料时发现管道堵塞，部门负责人命令工人对管道进行清洗。按操作规程要求，应在管道与储罐连接处加盲板，但实际作业时并没有按要求加盲板，由于阀门内漏，致使清洗水进入储罐E610。清洗水进入储罐E610后，与MIC发生反应，生成甲胺（CH3NH2，无色气体，易燃、易爆、有强烈刺激性）和二氧化碳（CO2），并放出热量。这类反应在20时进行得很缓慢，但为了降低成本，原本用于冷却MIC的氟利昂制冷系统在当年6月已被关闭，制冷系统中的氟利昂转而用于其它工厂。,反应产生的热量在储罐E610中逐渐积累，加之储罐E610中存在的杂质氯仿和光气提供的氯离子起催化作用，加速了水与MIC之间的反应。当天晚上11时，一名维修工巡检时，发现储罐E610上的温度表指示的温度已达38（当时的室温只有17），而储罐E610上的温度报警器没有发出报警信号！（MIC根据其纯度的不同，沸点应在39-44之间，此时储罐E610中的MIC已近沸腾）。MIC储罐上装有紧急排放阀，压力增高时它可以自动打开。但是，那天恰巧紧急排放阀失灵了。维修工想打开手动阀泄压泄压，结果没成功。,储罐温度继续上升；使MIC蒸发和反应加剧，储罐E610中的压力越来越高。情急之下，维修工急忙向农药厂有关负责人报告。农药厂负责人迅速指派了2个人用水管用对储罐E610进行喷淋，希望借此对储罐E610进行冷却。但储罐E610内的压力继续上升12月3日午夜零时56分，储罐E610的安全阀起跳，有毒气体大量进入排放吸收塔。排放吸收塔原本可通过碱溶液对有毒气体进行中和，破坏毒性。但当时排放吸收塔正在检修。事发后调查发现，即使事发时排放吸收塔能正常运转，但设计的处理能力远远不能满足处理这样极端事故的需要。,未中和的有毒气体从排放吸收塔排出，进入最后一道安全防线火炬。但是，当时火炬因一处管道腐蚀需维修更换而停用。一股股浓烈的毒气云团从安全阀处喷射出来，形成一个蘑菇状气团，并迅速向四周扩散开来，开始笼罩厂区。当晚上夜班的120名工人，在毒气的驱赶下纷纷逃命。大约1个小时后，厂区报警的铃声响了。博帕尔市政府当局立即从巴哈拉特重型电器有限公司调来了大批技术人员。经过1个多小时的努力，技术人员成功地封住了储罐E610，但储罐中的40吨异氰酸甲酯已泄漏殆尽。外泄的有毒气体正扑向熟睡的居民。比空气重2倍的有毒气体，像晨雾一样依附在地面上，它随着每小时4英里的西北风，无声无息地进入当地破烂不堪居民区，吞噬着贫苦居民们的生命。,印度“1984.12.03”博帕尔事故,印度“1984.12.03”博帕尔事故,人口密集区,人口密集区,人口密集区,事故发生时风向,事故教训（企业方面）：,（1）对MIC危险特性缺乏足够认识。（2）违章操作，没有按操作规程加盲板。（3）设备管理不到位。制冷系统和排放吸收塔设备不完好，火炬管道腐蚀正在维修，紧急排放阀和手动排放阀失灵，储罐温度报警失灵。（4）工厂设计存在先天不足。博帕尔农药厂涉及剧毒的MIC，却只有一般性的安全措施，未装备先进的自动报警装置。用来消减MIC气雾的水幕设计高度只有50英尺，而这次MIC毒气喷射高度达到100英尺，难以起到效果。,事故教训（企业方面）：,（5）员工安全培训不够。工人清洗管道时未能严格遵行安全操作规程要求，致使清洗水进入MIC储罐E610。面对储罐E610内温度高达38时，工人缺乏有效的应变能力，在手动泄压阀失效后，未能立即采取其它紧急处置措施。（6）应急管理薄弱，缺乏跟当地政府应急联动。（7）未能认真吸取事故教训。事故后调查发现，博帕尔农药厂此次事故之前已发生光气、氯气、MIC等泄漏事故，但没有对这些事故进行认真调查和分析原因，更没有认真吸取这些事故教训。,事故教训（政府监管方面）：,（1）当地政府没有进行安全规划，工厂与居民区混杂。当地人因受博帕尔农药厂周围交通方便、水源充足的吸引，纷纷来此安家落户，最后竟与工厂一街之隔形成了两个贫民聚居的小镇，在这次事故中，由于两个小镇位于工厂的下风口，导致两个小镇的居民死伤最多，受害最重。（2）政府对辖区内生产和储存数量巨大的易燃、易爆、有毒化学品装置设施监管不力。事发时，博帕尔农药厂储罐E610储存了40吨MIC，储罐E611储存15吨。当地政府对此没有采取应有的监管措施。（3）应急管理工作十分薄弱，应急处置能力严重不足。当地政府没有认识到博帕尔农药厂潜在的风险，没有制定相应的事故应急预案，致使事发时出现交通工具严重不足、缺少解毒剂、医疗救护不当等问题。,印度博帕尔事故给我们的启示,（1）正确处理安全生产与经济发展的关系，发展经济绝对不能以降低安全标准为代价。温家宝总理在2009年7月5日视察山西省时强调指出：“必须正确处理保增长与安全生产的关系，任何时候安全生产都是第一位的，在安全生产中实现经济平稳较快增长”。（2）根据当地的土地使用总体规划，科学划分功能区域，合理布局化工工业园区（集中区），并对化工工业园区进行区域风险评价和安全规划，提高区域整体安全水平。,印度博帕尔事故给我们的启示,（3）加强数量巨大的易燃易爆有毒化学品生产或储存装置、设施的监督管理，对此类装置与设施要进行排查、登记、评估和监控，对其强化动态监管。总局正在制定危险化学品重大危险源安全监控管理规定（暂行）。（4）根据本地存在的潜在的事故风险制定应急预案，组织有关应急力量进行演练，储备必要的应急资源，建立预警制度，并对本地民众进行相关安全与自救方面的宣传教育。,二、安全检修中的特殊作业要求,1.作业许可要求,作业许可就是对于工作程序（规程）没有涵盖的非常规作业需要进行许可，方可作业的管理要求。实行作业许可的目的：识别、分析与控制非常规作业过程中的危险计划和协调本区域与临近区域的作业减少事故的发生养成按标准作业的良好行为习惯,作业许可,实行作业许可的范围：非计划性维修工作承包商作业偏离安全标准、规则、程序要求的工作交叉作业在承包商区域进行的工作缺乏安全程序的工作报警被屏蔽、连锁和安全应急设备被中断,作业许可,对高危险作业还需实行专项作业许可：动火作业进入受限空间高处作业挖掘作业临时用电管线打开吊装作业,作业许可管理要点,作业涉及不同的部门，作业许可的审批是直线领导的责任，安全人员提供咨询指导；办专项作业许可证的同时，必须办理作业许可证（即大票和小票同时办）；所有办理作业许可的都要做工作安全分析；所有作业许可审批要现场一一核查；作业许可不是开工证，期限应根据作业的风险来确定；作业完毕后，要执行关闭程序，恢复现场，确认清除隐患。,作业许可,动火作业；动土作业；高处作业；受限空间作业；吊装作业；断路作业；抽堵盲板作业；临时用电作业,1、办理作业许可证2、泄压倒空3、吹扫置换合格4、隔离5、测爆合格6、下水井，地漏密封7、氧气瓶，乙炔瓶间距8、防止火花飞溅措施9、监护人到位10、涉及到高空作业的安全措施11、涉及到用电的安全措施12、涉及到有限空间作业的安全措施,案例1.黄岛油库火灾事故1989年8月12日9时55分，中国石油天然气总公司胜利输油公司黄岛油库5号储罐遭雷击，引发大火，青岛公安消防支队派出26辆消防车，257名官兵赶到火场奋力灭火。扑救中，由于五号油罐原油大火猛烈喷溅，导致四号油罐突然爆炸，继而引起一、二、三号原油罐和四个储油量四十吨的成品油罐相继爆炸,罐内储存的上万吨原油烈焰冲天，高达100多米，整个黄岛陷入一片火海。形成面积达一平方公里的恶性火灾，经过参加灭火全体人员舍生忘死浴血奋战，历经104个小时，终将大火扑灭，保住了价值3亿元的东黄输油管线，保住了青岛和整个胶州湾的安全。,黄岛油库火灾事故事故烧毁原油4万多吨、烧坏民房4000米，毁坏路面2万米，致使青岛公安消防支队、青港公安消防队和油库消防队15名消防官兵、4名油库职工壮烈牺牲；81名消防官兵和12名油库职工受伤，8辆消防战斗车、1辆指挥车以及其它单位3辆消防车和2辆吉普车被烧毁。火灾直接经济损失3540万元。由于燃烧的高温和油料对水域的污染，使大批水生动物死亡。损失十分惨重。当时的国务院总理李鹏亲自赴火场视察。,案例2.西安液化气泄漏爆炸事故西安市煤气公司液化石油气管理所储罐区共有个液化石油气储罐（其中球罐个,球罐个,卧罐个,残液储罐个）,共可储气（吨）,其中个空罐,实存气余吨,另外,储气区内还有台空槽车。主要经过：1998年3月5日15:45左右，西安煤气公司液化石油气管理所的一容积为400M3、储存170吨液化气的11号球罐根部发生泄漏，该站工作人员在经过一个多小时的处置后，仍无法堵住球罐内20个大气压的液化气外泄的强大气流。泄漏越来越严重，液化所感觉已无力自救。16:51该站职工打电话向119报警救助。6分钟后，西安市消防队赶到现场，用水枪驱散泄漏的液化气。然而，由于液化气的气化温度很低，喷出的消防水变成了水雾，驱散液化气的效果不明显，还降低了能见度。现场指,西安液化气泄漏爆炸事故挥部采取了切断电源、清除一切火源、禁止在现场附近行驶车辆等措施一切火源、禁止在现场附近行驶车辆等措施。在用去80条棉被对泄漏部位加厚堵源层，并对泄漏的储罐进行了注水后，18:40，堵漏取得了明显效果。就在救援人员看到胜利的曙光时，18:45，泄漏的液化气产生了第一次闪爆。闪爆点位于距罐区38米处的配电房。随着爆炸，从罐区防护堤内火海里跑出30多人，很多人身上已没有一点衣物，全身烧伤，惨不忍睹。受伤的人员很快地被送往附近的医院。整个抢救过程用了5分钟。大约过了10分钟，发生了更为强烈的又一次爆炸。这次爆炸点是与之相邻的另一个40OM3的12号球罐，所幸的是人员已后撤，没有造成伤亡。,西安液化气泄漏爆炸事故根据市政府领导的指示，救援人员全部撤出现场，并疏散方圆3公里范围内的人员，5公里范围内实行交通管制；调集力量降温、灭火，搜索抢救伤员。爆炸引发了11、12号球罐顶部泄漏并燃起大火，以后又相继发生了两次爆炸。指挥部决定对未爆炸的储罐实施冷却保护，控制火势蔓延同时，在连接管道中插入盲板以防止管道内窜火，危及其它储罐。经过8个小时的激战，险情得到了控制。第二天上午7:00，将残液引到空地，实施了点燃。大火在控制下稳定燃烧了37个小时后，于3月7日下午7:05完全熄灭。,整个救援行动，共投入300余名消防战士，20多辆消防车。7名消防战士和5名液化气站工作人员牺牲，伤32人。直接经济损失480万元，社会影响极大。原因分析：液化气成果出口法兰垫圈长时间受到不均匀压力，而受压较高一侧的垫圈迅速老化，因而引起泄漏。自救不力，缺乏相应的堵漏工具，未能在第一时间内采取有效措施实施堵漏是导致事故进一步扩大的主要原因。其次是现场指挥不当，延误了救援时机。在危险尚未完全消除的情况下接通电源，从而导致了爆炸。缺乏专业队伍、缺乏必要的监测仪器和没有科学的预案，也是事故未得到及时控制的原因。化学事故救援不同于一般事故，有其特殊性。因此，必须由受过专业训练的队伍实施救援。并需有必要专业的救援器材和装备。同时预案必须要科学、完善、可操作性强。,申請吊装许可证制定可行的吊装方案吊装工作人员资质和培训作业前设备、设施、工器具检查吊装作业统一指挥和协调采取吊装安全预防措施,气体测试通风隔离措施个人防护用品许可证的填写电器设备，安全设备及动火通讯及营救,事故经过,2005年9月15日，某炼油厂联合芳烃车间200#重整单元停工检修，系统退油扫线，氮气置换合格后，于9月18日22时对该单元反应系统高分罐(FA-201)进行通风置换.9月19日9时许，对高分罐进行取样分析，总烃含量不合格，不能进罐作业，继续对高分罐通风置换。当日10时30分左右，车间负责施工协调工作的副值班长来到现场，在得知高分罐罐内检测不合格，不能进罐作业的情况下，不顾现场工作人员的劝阻，也未佩戴防护器具，私自进罐，中毒窒息，经医院抢救无效死亡。,检修作业安全第一,事故原因：当事人明知高分罐分析不合格、不能进人作业，并在其他人劝阻的情况下，违章进入容器内，导致中毒窒息。,经验分享：,在检修过程中，员工必须遵守公司的一切安全规章制度。检修过程中，任何人进入有限空间作业时，必须按“有限空间作业管理程序”办理相关票证。进入有限有限空间作业时，必须有监护人在作业现场。,大庆石油管理局化工集团甲醇分公司“2.20”氮气窒息事故案例分析,2006年1月1日，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。2月19日，合成氨车间在对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。,（一）事故经过,2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理马等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水，又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。,（一）事故经过,在人孔处的技术员赵发现余晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐内。此时在罐上的马大喊快救人，并拿起绳子又进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史见状立即跑去找人，拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。,（一）事故经过,消防队员和120救护人员将马等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。,（一）事故经过,(二)事故原因分析,1、直接原因,卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内马、余、赵窒息并迅速昏迷，导致死亡。,2、间接原因,（1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项目副经理余违反建设集团化建公司安全技术操作规程及执行标准中“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”的规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐内作业。,(二)事故原因分析,2、间接原因,（2）出现险情后，在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。,(二)事故原因分析,3、管理原因,（1）临时性检维修项目生产组织混乱，安全责任不清。合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排任务，没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场进行技术交底，也没有告知安全注意事项。,(二)事故原因分析,3、管理原因,球罐公司在施工作业前没有按正常的生产程序报告就自行组织施工，也没有按照化工检修项目要求安排施工。造成此次生产组织混乱，双方安全责任不清。施工单位施工作业前未编制“两书一表”，建设单位也没有对施工单位的施工方案及“两书一表”进行审查。,(二)事故原因分析,3、管理原因,（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行大庆油田化工有限公司内部治安保卫工作管理规定中“施工单位施工前，凭公司（集团）所属各单位施工主管部门签发的施工作业审批单、安全施工作业许可证，到经保大队办理各种证件，方可进入施工。”和“出入施工、建设、检维修区域人员，需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”，凭证出入。”的规定，对外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。,(二)事故原因分析,3、管理原因,（3）施工单位规章制度执行不严格。球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。没有执行“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证。”的规定，在没有采取防护措施的情况下作业。,(二)事故原因分析,3、管理原因,（4）基层干部集体违章。球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐内作业，盲目进行施救，导致事故的发生和扩大。合成氨车间领导对此次施工作业重视不够，违反规定，对现场失控漏管。,(二)事故原因分析,3、管理原因,（5）对职工安全培训不到位。球罐公司有关人员虽然经过安全培训，其中项目经理马经过黑龙江省建筑施工企业三类人员安全培训，持有建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，但针对性的安全培训不到位，相关安全知识欠缺。由于对施工作业现场的情况不了解，对罐内介质情况不明，进罐作业和救援过程中都没有采取正确的防护措施。,(二)事故原因分析,(三)事故教训,1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育，尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章，完善对基层干部的监督约束机制。,2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育，做好出入登记，对施工作业现场