麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护.ppt

第十六章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护,内蒙古医学院一附院麻醉科王瑛,液体治疗的基本思路BasicConsiderayion,体液平衡,体液失衡,疾病因素,手术因素,液体治疗：祛因治本,第一节麻醉手术期间病人的容量治疗,术前补液根据原发病所致的水、电解质紊乱而定。两种病人,围术期液体治疗应该选择哪类液体？,一、麻醉期间的液体选择晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体。胶体液天然胶体（白蛋白）人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）适应：(1)血容量严重不足补充治疗。(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。,液体种类,e.g.0.9%NaCIRingerslactate,胶体液,WholebloodPRBCFFPPlasmaproteins,天然胶体,GelatinDextranHES,晶体液,血制品,Albumin,人工胶体,葡萄糖(自由水),扩充总体水分无容量效应,细胞外液,血管间隙,等张晶体液,部分扩充血管内和血管外间隙,细胞外液,血管间隙,细胞外液,高张溶液,扩充血管内间隙减少细胞外液,细胞外液,血管间隙,高张液,血容量200%,c-t=25,细胞外液-100%,500ml=1000ml血浆容量,晶体液,血容量20%,c-t=25,细胞外液80%,500ml=100ml血浆容量,晶体液,真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容450KD取代级：指每mol糖中的剩余羟已基淀粉。低=0.4;中=0.5;高=0.62-0.7目前市场上的贺斯产品主要包括：6%(450/0.7),6%-10%(200/0.5)以及刚上市不久的新产品万汶（6%(130/0.4)。,对凝血功能的影响：,总结大量文献报道，分子量大、取代级高的贺斯产品对凝血功能的负面影响大于中等分子量和取代级的产品（如200/0.5)。万汶通过降低平均分子量和取代级（130/0.4)，大大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响，提高了临床应用的安全性。,体液平衡的基础,体液60%细胞内液细胞外液40%20%细胞间液血浆15%5%,正常状态下体液的分布,体液男性占体重60%女性占体重50%细胞内液占体重40%细胞外液占体重20%血管内液5%组织间液15%功能性细胞外液18%非功能性细胞外液和第三间隙,体液内电解质及渗透压,细胞内液:K+Mg+有机磷酸根蛋白质细胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白质细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等.细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动.,体液内电解质及渗透压,组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。血浆组织间液晶体渗透压（Kpa）724723.3胶体渗透压（Kpa）3.10.53总渗透压（Kpa）727.1723.8,体液内电解质及渗透压,血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。,血浆与组织间液的渗透平衡取决于：,毛细血管壁两侧的静水压胶体渗透压毛细血管通透性,V=kf(PcapPISF)(PISF),V:静滤出量kf：毛细血管通透系数Pcap：毛细血管静水压PISF：组织间液静水压P：血浆胶体渗透压ISF：组织间液胶体渗透压正常时PISF和ISF数值很小，可省略不计,因此V=kfPcapP正常时，毛细血管动脉端静水压（Pcap）4.5Kpa而血浆胶体渗透压（P）3.3Kpa结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液,正常时毛细血管静脉端的静水压(Pcap)1.3Kpa，胶体渗透压（P）3.3Kpa前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流.任何病理改变导致kf、Pcap、P变化都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动,二、围术期体液的改变1.禁食水:根据术前禁食时间来估算.人体每日生理需要量,2.非正常体液丢失3.体液再分布4.不显性失液,围术期生理病理需要量1.每日正常基础生理需要量；2.术前禁食液体缺少量；3.术前病人非正常体液丢失；4.体液再分布。,不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液,三、围术期的液体治疗（一）围术期生理病理需要量从禁食手术结束例：kg，禁食小时，麻醉手术时间小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（）ml/h(84)=1320ml。额外体液需要量kgml/kgml。ml，故围术期生理病理需要量的液体补充量ml。补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度mg/kg/min。,（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血：（）红细胞（）凝血因子（）血容量任务之一：维持机体组织氧供危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASA级病人维持Hb0g/L以上。机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取率器官，则低氧贮备。,机体对贫血的代偿：（）CO增加。（）不同器官血流再分布。（）增加某些组织血管床摄取率。（）血红蛋白与氧能力的调节。,等容血液稀释体循环阻力（SVR）心每搏输出量(SV)CO。血液的氧运输能力Hct达高峰。输血时机Hb6070g/L(或Hct1821%)，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上。失血量的判断：称重法失血量20002500ml时多采用全血。浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值55体重-Hct实际观察值55体重）/0.6,大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血150ml/min。大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀释性凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4）严重酸中毒。（5）红细胞比容明显下降。大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。（2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。,2.任务之二：维持机体凝血功能。临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT，冷沉淀。输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病人的补充治疗。（2）华法令抗凝病人逆转的替代治疗。输注浓缩PLT适应症：PLT减少或功能异常。止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子。,3.任务之三：维持血容量血容量减少；（1）失血（2）麻醉补偿性扩容主要靠胶体麻醉手术期间允许失血量范围测算：（1）估算全身血容量。（2）测定术前红细胞容量。（3）计算安全范围Hct30%红细胞容量。（4）红细胞容量差值。（5）允许失血量=3差值。,不同年龄平均血容量,三、围术期体液治疗的麻醉管理1.开放静脉。MAP=COSVR+CVP2.改进手术操作技术，减少出血量。3.快速放腹水处理：（1）放腹水期间：慎重补充血容量，使用血管活性药。（2）放腹水后期：逐步增加补液量和速度，以胶体为主。,第二节血液保护,一、意义：二、方法：（1）减少术中失血控制性降压、动脉阻断、止凝血药物。（2）自体输血术前自体血储备、血液稀释、血液回收,第三节成分输血,一、优点：（1）容量小，浓度、纯度高，疗效好。（2）安全，不良反应少。（3）减少输血传播疾病的发生。（4）便于保存，使用方便。（5）节约血源。二、种类：（1）红细胞制剂。（2）FFP。（3）PLT。（4）冷沉淀。,组织灌注状态评估,神经活动尿量毛细血管充盈外周静脉充盈皮肤温度中心温度,酸碱平衡状态混合静脉血氧饱和度氧递送CO