胆道疾病

胆道疾病,应用解剖,肝外胆管：左/右肝管：L-1.6cm,R-0.8cm. 3-4mm肝总管 4-6mm胆囊： 底/体/颈/管 胆总管(CBD)：7-9cm, 0.4-0.8cm,分四段，Vater壶腹，Oddi括约肌,应用解剖,胆囊三角（Calot）Oddi括约肌,应用解剖,肝门区解剖特点：胆囊和肝外胆管解剖变异： 胆囊动脉变异 胆囊管汇入变异,胆道系统生理功能（1）,胆汁的生成成分作用及分泌：肝细胞和毛细胆管分泌胆汁,略碱性，pH 6-8.8,等渗。胆汁中主要脂类即胆汁酸胆固醇和卵磷脂。胆汁：乳化和水解脂肪，刺激胰酶分泌和激活，促进胆固醇和维生素吸收，中和胃酸，刺激肠蠕动，抑制肠内病菌生长等。,胆道系统生理功能（2）,胆囊的功能：浓缩和贮存：5-10倍（Vol 80-90%）分泌功能：20ml粘液，白胆汁。收缩和排空：迷走&交感N。胆囊和胆管的流体力学：低压低流量系统：肝细胞分泌压（最高为30cmH2O）胆管胆囊因梗阻可代偿性扩张。,胆道系统生理功能（3）,胆汁酸的肝肠循环:95%胆汁酸在末段回肠被主动或被动重吸收经门静脉进入肝，肝细胞重新合成胆汁酸胆汁酸体内含量约35g，每次餐后都可进行24次肝肠循环,常用胆道检查方法（1）,X线检查：超声诊断：胆囊病变，胆管扩张，安全无创伤，准确率95%CT：螺旋CT胆道成像有价值。MRI及MRCP（磁共振胆胰管成像）,常用胆道检查方法（2）,PTC及PTCD：有创兼治疗ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）,常用胆道检查方法（3）,胆道镜(choledochoscopy)：术中和术后应用，治疗价值。,常用胆道检查方法（4）,术中或术后胆道造影：,胆道疾病,先天性胆道畸形：胆道闭锁、胆管扩张症胆石病：胆囊结石、胆管结石胆道感染：急性胆囊炎、急性重症胆管炎等胆道肿瘤：胆囊息肉样病变、胆囊癌、胆管癌胆道蛔虫病原发性硬化性胆管炎,胆石病,按部位可分：胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石,按成分可分为：胆固醇结石胆色素结石混合性结石,胆囊结石,病因及机制,多见于女性胆固醇成过饱和状态胆囊内胆汁淤滞,多发性胆囊结石,胆囊结石,临床表现,静止型胆囊结石有症状型胆囊结石,胆囊结石,临床表现,胆绞痛上腹隐痛胆囊积液Mirizzi综合征继发性胆管结石胆源性胰腺炎胆肠内瘘胆囊癌,胆囊结石并胆囊癌,胆囊结石,诊断,病史表现影像学检查 B超 CT 胆囊造影 MR,胆囊结石,治疗,首选胆囊切除 开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术溶石、排石也可选择，但效果不佳,胆囊切除术,OC,Laparoscopic Cholecystectomy,Laparoscopic Cholecystectomy,Laparoscopic Cholecystectomy,Laparoscopic Cholecystectomy,Laparoscopic Cholecystectomy,Laparoscopic Cholecystectomy,OC or LC ?This is a question!,胆管结石,原发性胆管结石继发性胆管结石,肝外胆管结石肝内胆管结石,肝外胆管结石,临床表现,腹痛寒战高热黄疸剑下及右上腹压痛,肝外胆管结石,诊断,病史临床表现化验:白细胞计数增高、胆红素高影像学检查：B超、 CT 、MRCP 、ERCP、PTC,肝外胆管结石,鉴别诊断,胆管癌胰头癌肝癌并胆管癌栓 先天性胆管扩张症胆道蛔虫症,肝外胆管结石,治疗,手术治疗内镜下取石排石溶石,手术治疗,原则：尽可能取尽结石解除狭窄和梗阻去除病灶通畅引流,方式：胆总管切开取石术胆肠内引流术,胆总管切开取石,肝内胆管结石,常合并肝外胆管结石可分为单发性、区域性和弥漫性临床表现变化较多诊断措施与肝外胆管结石相似治疗应采取以手术为主的综合治疗,胆道感染,急性胆囊炎慢性胆囊炎急性胆管炎急性重症胆管炎,急性胆囊炎,病因,胆囊管梗阻细菌感染胆囊结石,急性胆囊炎,临床表现,突发性右上腹疼痛发热Murphy征阳性右上腹腹膜刺激征,急性胆囊炎,诊断,病史查体化验影像学检查：B超,急性胆囊炎,治疗,非手术治疗 禁食、输液、应用抗生素手术治疗 胆囊切除、胆囊造口、胆囊穿刺术,急性梗阻性化脓性胆管炎,病因,胆管结石胆道蛔虫胆管狭窄胆管及壶腹部肿瘤,急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现,Reynold五联征 腹痛 高热 黄疸 休克 精神症状,急性梗阻性化脓性胆管炎,诊断,病史Reynold五联征化验影像学检查,急性梗阻性化脓性胆管炎,治疗,非手术治疗 应用抗生素 纠正水电解质紊乱 恢复血容量 PTCD、内镜鼻胆管引流手术治疗 胆总管切开减压、T管引流术,急性梗阻性化脓性胆管炎,病情急发展快死亡率高抢救迅速手术快、简单、有效,胆道肿瘤,胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤胆道良性肿瘤少见常见肿瘤： 胆囊癌：占恶性肿瘤1/2 胆管癌：占恶性肿瘤1/3发病率近年来有增高趋势,胆囊息肉样病变(polypoid lesions of gallbladder,PLG),PLG:来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变。病理： 胆囊息肉（非肿瘤性，如：胆固醇息肉，炎性息肉，胆囊腺肌增生症等） 胆囊腺瘤（肿瘤性）外科治疗指征： 依据：单发/多发/部位/伴发结石/症状,胆囊癌(carcinoma of gallbladder )-1,概况:女性多见，50岁以上占90%，伴存结石占70%病因及病理:病理分肿块型和浸润型，转移方式多为直接浸润和淋巴转移。临床表现：缺乏特异症状诊断：Nevin分期(1976)：期 粘膜内原位癌期 侵犯粘膜和肌层期 侵犯胆囊壁全层期 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移期 侵及肝和/或转移到其他脏器,胆囊癌(carcinoma of gallbladder )-2,治疗 早发现，早诊断，及时手术根治切除是唯一治疗原则。 单纯胆囊切除术： 胆囊切除加区域淋巴结清除术： 联合肝部分切除术： 联合肝外胆管部分切除术：胆囊颈和胆囊管处肿瘤 术后放疗，化疗等：治疗效果甚微。预后：1年生存率80%, 5年50岁多见。肝门胆管50-75%，中段10-25%，下段10-20%。病因及病理： 与结石有关。先天性胆管囊肿癌变率17.5%。 多为腺癌，分化好。直接浸润或沿淋巴浸润转移。临床表现和诊断：无痛性黄疸,MRCP,胆管癌(carcinoma of bile duct)-2,治疗：手术为主切除术：根据部位并参考Bismuth分型( a b )骨骼化处理/手术切除/U管支撑引流,The modified Bismuth-Corlette Classification,Type I,Type IV,Type IIIb,Type IIIa,Type II,胆管癌(carcinoma of bile duct)