新生儿弥散性血管内凝血VIP

。弥漫性血管内凝血不是一种独立的疾病，而是许多严重疾病的并发症。其特征是凝血系统激活，凝血过程加速，微循环中纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致血管广泛微血栓形成，以及因凝血因子消耗而导致大量出血。由于微循环中微血栓的广泛形成，组织缺血和缺氧影响重要器官的功能，甚至导致器官的改变。1概述由于弥漫性血管内凝血的发病率很高，新生儿容易患严重的疾病。临床表现包括广泛的皮肤、粘膜和内脏出血、血压下降、休克和栓塞症状。弥散性血管内凝血发生在许多疾病的过程中，是一个复杂的病理生理过程。它可以发生在所有年龄的儿童身上。弥散性血管内凝血通常是疾病的晚期表现。一旦发生弥散性血管内凝血，治疗效果差，死亡率高。因此，早期诊断新生儿弥散性血管内凝血早期治疗、积极治疗原发性疾病和清除病因是治疗弥散性血管内凝血的重要措施。弥散性血管内凝血可由多种疾病或病理状态引起，如感染性疾病、肿瘤外伤溶血、休克、缺氧、酸中毒等。是诱发该综合症的常见疾病。根据北京、上海、武汉、福建4个群体250例弥漫性血管内凝血病例的统计，感染性疾病占44.6%，急性白血病占13.8%，产科意外占13.4%，肝脏疾病占7.7%，手术创伤占7.4%，恶性肿瘤占6.9%，其他占6.2%。宫内新生儿感染、新生儿败血症、重症肺炎、重症新生儿冻伤综合征、新生儿胎盘早剥、急性血管内溶血性新生儿暴发性紫癜、重症病毒性感染、白血病、急性坏死性肝炎术后并发症、脑组织损伤、不可逆休克等。会导致这种疾病，这通常是疾病的晚期表现。病因学新生儿弥散性血管内凝血是常见的，这与新生儿的某些生理特征有关：1 .免疫力低下容易受到严重感染。2.凝血因子下降各种凝血因子的生理下降，如纤维蛋白原和因子不能通过胎盘；由于肝脏合成的不成熟，维生素K依赖因子的水平通常较低，尤其是凝血酶原。新生儿弥散性血管内凝血3.反应性低、调节功能差、体温低、呼吸和循环衰竭、缺氧、酸中毒等。单核吞噬细胞系统清除能力低。4.血液是粘稠的，处于高凝状态。血液粘稠，处于高凝状态，具有很强的纤溶活性。5.某些产科因素的影响(1)感染：严重感染是新生儿弥散性血管内凝血的主要原因。(2)缺氧：缺氧导致酸中毒和血液粘度增加。(3)冻伤：由于寒冷和皮下脂肪硬化以及微循环灌注不足造成的毛细血管损伤。(4)溶血：由于红细胞的破坏，大量磷脂类凝血活酶物质被释放出来，促进弥散性血管内凝血。(5)其他：由于各种疾病和凝血机制不完善，早产儿发生弥散性血管内凝血的几率较高。一些产科因素，如早期胎盘早剥、前置胎盘、重度妊娠高血压等。由于胎盘损伤，释放组织凝血活酶进入胎儿循环，并促进弥散性血管内凝血。发病机理弥散性血管内凝血是一个由多种疾病复杂的病理过程。DIC的发生本质上是凝血系统和纤溶系统的病理性激活。1)激活凝血系统的致病因素如内毒素和抗原抗体复合物可导致广泛的血管内皮细胞损伤和血小板膜缺陷。血小板因子(PF3)和血栓素A2被释放。血液与暴露的血管壁胶原组织接触。该因子立即被激活，并通过一系列“瀑布”反应形成血液活性凝血活酶，从而激活血液(内部凝血)系统。缺氧、酸中毒等产科因素引起组织或血管壁损伤，释放组织凝血活酶，最终通过一系列激活过程形成组织激活的凝血活酶，从而激活组织(外凝血)系统。活性凝血活酶的形成加速凝血酶的形成，将纤维蛋白原分解成纤维蛋白单体凝血酶并激活因子，从而使纤维蛋白单体合成纤维蛋白凝块以完成血管内凝血。此外，致病因素可通过以下两种方式激活凝血系统：一是大量破坏血小板和/或红细胞，释放凝血物质，加速凝血过程；第二，单核-巨噬细胞系统的功能障碍(如严重的肝病)不能清除血液中过多的促凝血物质，可导致弥散性血管内凝血。2)纤维蛋白溶解系统(简称纤维蛋白溶解系统)在凝血系统激活期间被激活。纤溶系统同时被激活。主要有以下4种方式：(1)直接形成的凝血酶激活纤溶酶原成为纤溶酶溶解纤维蛋白。(2)激活因子将血管紧张素原转化为血管紧张素，血管紧张素可生成纤溶酶原凝血酶转化成纤溶酶。(3)当某些器官如肺、脾、肾和子宫含有纤溶酶原激活物时，这些器官往往受纤溶酶原激活物释放入血液循环的影响，使纤溶酶原变成纤溶酶。(4)缺氧、酸中毒、失血、创伤和手术可激活纤溶活性。纤维蛋白溶解酶形成后，作用于纤维蛋白和纤维蛋白原，将其分解为纤维蛋白降解产物(FDP)。果糖二磷酸钠具有很强的抗凝血作用，并加重出血。症状1)出血是由于大量消耗凝血因子、血小板减少和继发性纤溶亢进引起的。常见的皮肤瘀点和瘀点从脐穿刺点渗出血液，严重时可出现广泛的全身性出血，如胃肠道、泌尿道和肺出血。2)由于微循环广泛血栓形成、通道受阻、循环障碍和休克而导致的休克。3)由于微循环广泛血栓形成导致的栓塞导致受影响器官的缺氧缺血性损伤和多器官衰竭。4)溶血：血红蛋白尿、黄疸和发热是由于红细胞变形和损伤引起的微血管病变性溶血。1)病史：观察原发疾病的发展变化和出血倾向的变化。2)弥散性血管内凝血的主要指标是监测D-二聚体、血小板、凝血时间、凝血酶原时间、3P试验等项目的动态变化。3)主要疾病是易引起弥散性血管内凝血的相关疾病好好照顾4)出血倾向临床多发出血倾向。5)微循环障碍或休克，不能用原发病简单解释。6)多发性微血管栓塞如皮肤和皮下粘膜栓塞坏死和早期器官功能障碍如肾、脑和肺的症状和体征。7)血小板减少症血小板10 s11)优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间缩短70分钟或纤溶酶原减少12)其他:碳减少，VWF:银增加，:碳/大众：银减少。抗凝血酶(AT)的含量和活性降低。血浆B-血栓球蛋白(B-TG)或血栓氧丙烷A2(TX A2)升高；血浆纤维蛋白肽A增加或纤维蛋白转化率增加；血栓测试呈阳性。1987年，在中国血液学会第一次全国血栓形成与止血学术会议上，对弥散性血管内凝血的诊断标准(修订)如下：有一些基础疾病容易引起弥散性血管内凝血。(2)具有下列2种以上临床表现：A.多重出血倾向。B.不易被原发疾病解释的微循环障碍或休克。C.多种微血管的症状和体征，如皮肤和皮下粘膜栓塞、坏死和早期器官功能障碍，如肾、胆囊和肝脏。D.抗凝治疗是有效的。(3)实验室检查有下列3种以上异常情况：A.血小板低于100109/升(100000/mm3)或渐进性下降肝病中的弥散性血管内凝血低于501新生儿弥散性血管内凝血09/L (50，000 /mm3)。纤维蛋白原低于1.5克/升或逐渐降低，或高于4.0克/升(肝脏疾病中的弥散性血管内凝血低于1.0克/升)。3P试验阳性或果糖二磷酸钠高于20毫克/升(肝病患者的弥散性血管内凝血高于60毫克/升)凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或动态变化，或APTT缩短或延长10秒以上。E.优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原减少。F.困难、特殊时应具有以下一项或多项实验异常：因子:c降低，vWF: ag升高，:c/VWf:ag比值降低；AT-的含量和活性降低，血浆B-TG或血栓素B2升高，血浆纤维蛋白肽A升高或纤维蛋白原转换率升高，血栓试验阳性。诊断1)新生儿出血应首先与维生素K缺乏引起的新生儿出血相区别。婴儿一般情况良好。血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原正常。血液中的果糖二磷酸钠是正常的。维生素K疗法见效快。2)严重肝病和严重肝病时有发生，凝血检查异常。由于多次出血、黄疸、意识障碍、肾功能衰竭、血小板和纤维蛋白原减少、凝血酶原时间延长，很容易与弥散性血管内凝血相混淆。临床分析应该结合起来电解质分析仪、肝病无血栓形成、3P试验阴性、FDP和优球蛋白溶解时间正常的肝素治疗无效果等。3)血栓性血小板减少性紫癜是一种在毛细血管中广泛形成微血栓的疾病：它具有微血管病性溶血性血小板减少性紫癜、肾脏和神经系统损害，并且非常类似于DIC。然而，这种疾病的特点是血栓清晰，没有红细胞或白细胞，也没有消耗性凝血。因此，凝血酶原时间和纤维蛋白原通常是正常的，有时是异常的。病理活检可以确认诊断和寻找健康。4)此外，血友病先天性纤维蛋白原缺乏症也应排除在外。原发性纤维蛋白溶解症非常罕见，链激酶和尿激酶治疗是典型的例子。很难将弥散性血管内凝血与这种疾病区分开来，因为两种疾病都是由同一病因引起的。两者都具有纤溶特征，如出血和FDP升高。两者的区别主要在于纤溶部位。DIC继发纤溶是对血栓形成的生理反应，典型部位仅限于微循环。初级纤维蛋白溶解是大血管内皮细胞中激活因子的释放。5检查实验室检查：1次血常规(1)血涂片检查：红细胞可被视为头盔状、三角形、扭曲的红细胞碎片。网织红细胞增多症。(2)血小板计数：约93%出现血小板减少症，进行性下降低于100109/L (100，000 /mm3)，严重下降低于50109/L (50，000 /mm3)，通常发生较早。在外周血中可以看到更多的新生儿和更大的血小板。当血小板30109/L时，有可能发生颅内出血。凝血检查(1)凝血时间(试管法):正常7 12分，在弥散性血管内凝血高凝期缩短(6分)，但高凝期持续时间很短，进入消耗性低凝期明显延长。(2)凝血酶原时间：弥散性血管内凝血可延长90%。新生儿PT的正常值与日龄有关。有些人认为它是出生后4天内的12 20秒(平均16秒)。弥散性血管内凝血的诊断标准：4天以内的患者20秒，5天以上的患者15秒。(3)高岭土部分凝血活酶时间(KPTT):中国正常新生儿脐带血检测结果与年龄较大的婴儿(37 45s)基本相似。人们普遍认为45s可以作为弥漫性血管内凝血的诊断标准。(4)纤维蛋白原的测定：新生儿的正常值为1.17 2.25克/升(117 225毫克/分升)，老年人的正常值为2 2.5克/升(200 250毫克/分升)，纤维蛋白原的正常值为160毫克，有参考值半定量测定，小于1: 32相当于小于1.6克/升(160毫克/分升)，小于1.17克/升(117毫克/分升DIC中极低的纤维蛋白原表明预后不良。纤溶检查(1)血浆凝血酶时间(TT):新生儿的正常值为19 44s(16.3秒)。果糖二磷酸钠具有抗凝血酶作用。当纤维蛋白溶解功能亢进时，纤维蛋白原增加，使血栓延长3秒以上有诊断意义。然而，应该注意的是，当纤维蛋白原极度减少时，也会导致TT延长。(2)血浆鱼精蛋白旁凝试验(3P试验):在弥散性血管内凝血过程中，由于继发性纤溶亢进，由纤维蛋白单体和果糖二磷酸形成的复合物增多。应该注意的是，大约65%的婴儿在出生后24小时内纤溶活性增加，并且可能存在FDP。然而，如果3P试验在24小时后仍为阳性，则具有病理意义。此外，在晚期弥散性血管内凝血中，由于凝血因子的消耗和抗凝血酶的作用，或者由于单核-巨噬细胞系统清除了血小板，3P试验可能变成阴性。因此，负3P试验不能排除D1C。(3)优球蛋白溶解时间：是反映纤溶活性的指标。由于继发性纤溶亢进和弥散性血管内凝血期间纤溶酶活性增强，优球蛋白溶解时间缩短。正常新生儿出生后3 7天内生理性纤溶活性增加，优球蛋白溶解时间为84分钟，随后转为正常，有时120分钟达90分钟。这个测试不是很敏感，通常也不进行。此外，近年来还采用了一些新的实验指标，如抗凝血酶(AT-)、因子和、血小板B-血栓球蛋白(B-TG)等。基于上述实验室测试，它们可分为两类：弥散性血管内凝血筛查试验：血小板减少症；公交延伸；KPTT扩展；血浆纤维蛋白原下降。(2)有助于诊断弥散性血管内凝血的试验：弥散性血管内凝血增加；因子和降低，凝血酶时间延长(鱼精蛋白未纠正)其他辅助检查：根据原发疾病的病因和病情，选择b超、CT、X线等多种影像学检查，明确诊断和鉴别诊断，指导治疗和判断预后。处理病因治疗积极治疗原发性疾病，抗感染，清除病灶2，改善微循环和纠正电解质紊乱(1)低分子右旋糖酐：用低分子右旋糖酐扩大血容量，修复受损血管内皮，改善微循环，静脉滴注10-15 ml/kg，每日2-3次，但晚期弥散性血管内凝血(DIC)时心功能不佳时要小心。(2)及时纠正酸中毒：发生在重危儿童中的酸中毒应及时纠正抗凝血疗法(1)肝素：肝素的最佳使用期限为早期高凝状态，在纤维蛋白溶解亢进期应与抗纤维化溶剂和辅助凝血因子联合使用。推荐剂量为0.25 0.5 mg/kg，10 15 ml溶于10%葡萄糖溶液中，1小时内静脉滴注，必要时每4 6小时重复一次。有效剂量逐渐减少。如果使用肝素后出血变得更严重，停止使用，用等量的硫酸鱼精蛋白中和。低剂量肝素法：0.05 0.5毫克/千克。恶唑胺(肝素钠)的半衰期为200单位/千克长。皮下注射每日一次，或100U/kg，早期使用低剂量肝素每日两次，皮下注射20U/kg，每日2 3次监测凝血时间并维持20 30分钟(试管法)。(2)AT:30U/(kgd)肝素强化静脉滴注效果(3)抗血小板凝结剂：常用双嘧达莫，每次5 10 mg/kg，每日1 2次4纤溶抑制剂不应用于高凝状态和低凝状态。继发性纤溶亢进是严重出血的主要原因。当与肝素结合时，通常使用氨基己酸和抑肽酶。5在控制和肝素化弥散性血管内凝血后进行补充治疗，以免促进凝血和加重弥