心衰病例分析.ppt

心力衰竭病例探讨，心血管呼吸内科2016年5月12日，现病史：患者：宋，女，80岁。 因“反复胸部压迫感促进40馀年，加重伴呼吸困难4天”入院。 患者40年前活动后出现胸部压迫感，出现发作性心前区胸闷，每次持续数秒，休息后缓解，伴活动后气短，伴心悸、心悸，伴夜间阵发性呼吸困难，无晕厥、痉挛。 症状反复发作，患者在当地医院被诊断为冠心病，接受了相关药物治疗，但具体情况不明。 病情逐年恶化，2年前因胸闷气短加重，夜间未在湘乡市人民医院就诊，诊断为冠心病，具体治疗和检查不明，平时多次在当地诊所接受相关药物治疗，有中药治疗，现病史：4天前患者累后，胸闷气短增加，明伴心悸、心悸、全身乏力，伴双下肢浮肿，无明显咳痰，无寒气和发热，伴夜间呼吸困难，无平卧，无恶心和呕吐。 为了进一步诊疗，今天到我院就诊，门诊打算将“呼吸促进原因”住院到我科。 患者此次生病以来精神食欲差，上腹部胀痛，睡眠不好。 大小正常，体重没有明显变化。 既往病史：既往有高血压病史10年，有规律地服用药物，具体不明的慢性支气管炎病史10馀年，具体不明的冠心病病史，体格检查：p14次/分R24次/分BP170/100mmHg； 发育正常，体型肥胖，精神合作，精神疲劳，坐着舒服，嘴唇发绀，脖子柔软，气管居中，甲状腺不肿。 双侧胸廓对称，无畸形，呼吸活动自如，双肺呼吸音，双下肺可闻及大量湿性啰音，心率74次/分，律齐，无病理性杂音，腹平，触软，上腹部压痛，无压痛和反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢中度水肿。 住院诊断，气短原因：1)急性左心衰竭？ 2 )慢性阻塞性肺疾病的急性发作？ 3 )其他冠心病心功能为三级高血压三级为高危组慢性胃炎胃溃疡？ 住院治疗：1，吸氧，心电图监视器，坐姿。 2、给予硝普钠静脉泵减轻心脏负荷，硝酸异山梨酯静脉滴注扩张，螺环内酯片40mg2次/日呋塞米20mg2次/日静压利尿，左旋氨氯地平降压，贝那普利抗交感神经，泰嘉抗血小板，低分子肝素钙抗凝固心电图、心电图、胸部CT检查：胸部CT显示支气管疾病。 右肺有点纤维化病灶。 我建议根据需要进行研究。 血液气体分析： pH7.38； pCO254mmHG； be (b ) 4.9摩尔/l； p0264mmHg提示二型呼吸衰竭。 心脏彩色显示高血压引起心脏变化，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣逆流(轻度)左室松弛性减退，收缩功能测定值在正常范围。 心脏彩超，正常值范围主动脉内径AO1 .腹部超声波检查为脂肪肝音像，左肾囊肿音像。 BNP285pg/ml提示心力衰竭。 电解质、凝血功能、心肌酶、肌红蛋白、血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血糖加项、大便常规未见明显异常。 CHOL5.42mmol/L提示高胆固醇血症。 CRP12.4mg/L无明显异常。 MPAb阴性； TB-IgG阴性； TB-IgM阴性。 其馀实验室检查，2016-05-02，病情：胸部压迫感和气短明显好转，咳嗽痰好转，无心悸和心悸发作，无胸痛发作，20小时排尿量1200ml。 查体： BP120/80mmHg精神疲劳，自动体位，加重，无嘴唇发绀，两侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺可闻及大量湿性啰音。 心率72次/分，律齐，未见病理性杂音。 腹平，触软，上腹部压痛，无压痛和反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢中度水肿。 当天检查报告：胸部CT，心脏彩超，血气分析，BNP。当天的想法：患者肺部大量湿罗音是左心衰竭肺淤血引起的，双下肢浮肿是右心衰竭引起的，考虑到全心衰竭，患者的血压可以控制，没有西地兰禁忌症。 当天患者诊断的修改：1)1、高冠心病缺血性心肌病心力衰竭心功能4级2、慢性阻塞性肺疾病急性发作低氧血症高碳酸血症3 .高血压3级为高危组4 .慢性胃炎胃溃疡？ 当天治疗调整：加西地兰0.2mg静压，治疗无变化。 回顾当天的诊断和治疗，患者颈静脉曲张不明显，肝颈静脉回流症阴性，肺部听不到哮喘音的湿性啰音，心电图未见电轴右偏波和肺性p波，心脏彩超示高血压引起心脏变化，CT示肺气肿，双下肢水肿和血气分析两型2016-05-05，病情：胸部压迫感和气短，咳痰，心悸和心悸发作，胸痛发作，头晕，视力旋转，无头痛，24小时排尿量1000ml。 体检： BP130/80mmHg精神疲劳，自动体位，加重，无嘴唇发绀，两侧胸廓对称呈桶状，两肺呼吸音低，两下肺可闻及湿性啰音。 心率72次/分，律齐，未见病理性杂音。 腹平，触软，上腹部压痛减轻，无压痛和反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度浮肿。 当天考虑：患者自诉头晕，无明显心绞痛症状，硝酸异山梨酯无效，停止肝素钙，咳痰不明显，患者血液检查无明显异常，胸部CT未显示肺部感染，痰培养报告呼吸道正常菌群(c级标本)，考虑无肺部感染，抗治疗调整：使抗生素无效，使硝酸异山梨酯无效，硝普钠减量为1次/日。 加入长春新碱改善脑循环抗眩晕，并进行强心利尿，控制血压，治疗交感神经、利尿等。 2016-05-09，检查室：患者仍有活动后气喘，无咳嗽痰，无心悸心悸发作，无胸痛发作，头晕好转，无头痛。 体检： BP130/80mmHg精神疲劳，自动体位，无嘴唇发绀，两侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺低也能听到湿性啰音。 心率70次/分，节奏整齐，未见病理杂音。 腹平，触软，上腹部无压痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。 思考和治疗调整：患者胸部压迫感得到改善，患者双下肢不肿，胸腔无液体淤积，心功能不全得到控制，患者双肺底湿罗音认为是患者长期卧床、跌落性肺炎引起的，难治性湿罗音，加氨溴胺90mg2次/日化痰， 治疗加倍他乐克缓释片23.75mg降低室率，治疗加利尿，呋塞米20mg静脉注射患者心脏彩超是高冠心病的心脏变化，患者因扩张功能衰竭导致心力衰竭、停止性肌肉系统药物、地高辛无效，并适当补充钾，在前治疗。 2016-05-10，病情：患者活动后还出现胸闷、气短，无少量咳痰、心悸、胸痛发作，头晕好转，无头痛。 体检： BP120/80mmHg精神疲劳，自动体位，加重，无嘴唇发绀，两侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺低也能听到湿性啰音。 心率70次/分，节奏整齐，未见病理杂音。 腹平，触软，上腹部无压痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。 再研究：血气分析pH7.35； pco 259毫克； p 0264毫克； BE(B)4.2mmol/L； SO2c91%。 确认电解质是正常的。 思考和治疗：长时间给予强心、利尿、血管扩张后，患者症状改善，但两肺底仍有湿罗音，患者复查血气分析未改善，提示二型呼吸衰竭，考虑慢性阻塞性肺疾病和肺功能衰竭引起的肺通气量不足(肺功能检查不完善)，用呼吸器辅助呼吸2016-05-1