呼吸机的使用张之弘PPT课件

,张之弘,有创机械通气在急诊的应用,.,2,呼吸生理简介,.,3,呼吸生理中的重要定义:,潮气量(TV,Tidalvolume),静息状态下每次吸入/呼出的气量,成人约400-500ml肺活量(VC,vitalcapacity),最大吸气之后能呼出的最大气量,成人约4500ml.肺总容量(TLC,totallungcapacity),深吸气之后肺内气量功能残气量(FRC,functionalresidualcapacity),平静呼气后肺内残留的气量残气量(RC,residualcapacity),最大呼气后肺内残留的气量,呼吸临床基础知识,压强,时间,6000,0,3000,1000,2000,4000,5000,.,4,专用关键词,压力Pressure容量Volume流量Flow频率Frequency顺应性Compliance气道阻力airwayresistance/Raw,.,5,容量=流量x时间,容量,时间流量,.,6,呼吸运动方程式,C=,V,P,R=F,P,压力和容量的关系VolumeCompliance,PFlowR,.,7,自主呼吸与正压呼吸的比较,IEIE,Pressure,Volume,Spontaneous,PositivePressure,IE,I,E,.,8,呼吸机原理简介,.,9,现代呼吸机：即把气体用压力打进肺内的工具形象的比喻：电子打气筒！不同的是：闭环控制系统(监测-反馈控制)Vs.开环控制系统(送气,无反馈),简单点说,.,10,呼吸机：电子打气筒,那么怎么打气？规定打多少气？-容控volume,V规定用多少的压力打气？-压控pressure,P两种方式只能二选一假设规定都打500ml气体：其压力？-容量限制可以确定给多少潮气量，但确定不了肺内最终压力，压力随其顺应性和阻力不同而不同假设规定都用20cmH2O打气：其进入的气体容量？-压力限制可以确定肺内压力最终达到多少，但确定不了能输送多少潮气量，潮气量随顺应性不同而不同,.,11,一次呼吸的四个时相,呼气相结束，吸气相开始启动呼吸,吸气,吸气结束，向呼气切换,呼气,谁来启动？是呼吸机还是病人？触发：什么时候开始送气？,达到什么目标？容量还是压力？,谁主导切换？呼吸机还是病人？,呼气末的基线？,限制：送多少气？或者说用多少的压力来送气？,切换：什么时候停止送气？开始呼气？,呼气：什么时候结束？切换？,.,12,1、触发：病人触发：流量触发水平，压力触发水平机器触发：时间（I:E,Tinsp)手动触发2、限制：定容：Vt/MV，波形，峰流速定压：PC,PA,PS3、切换：机器切换：时间（I:E,Tinsp，系统默认最长Tinsp)病人切换：Esens压力切换：保护性4、呼气相：PEEP,四个时相决定了我们要设什么参数,.,13,呼吸方式,强制呼吸mandatorybreath：由呼吸机启动或由呼吸机切换的呼吸自主呼吸spontaneousbreath：既由病人启动且由病人切换的呼吸,机械通气只有两种呼吸方式,.,14,呼吸机常见通气模式,.,15,呼吸机基础,呼吸机的工作模式MODES把控制和限制按一定规则组合就是模式.可以有以下组合:时间控制+压力限制=PCV时间控制+容量控制=VCV时间控制+压力控制容量保证=PCVVG时间,.,16,常见现代呼吸机通气模式,容量控制通气模式(VCV)压力控制通气模式(PCV)压力控制容量保证模式(PCV-VG)同步间歇性强制通气模式(SIMV+PC/VC)压力支持通气(PSV)持续气道正压(CPAP)双水平气道正压(BiLevel/APRV/BIPAP)无创呼吸(NIV),.,17,1、辅助/控制模式(A/C):机控呼吸,临床应用：病人基本没有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人当自主呼吸频率设置的RR时-以C-MODE工作当自主呼吸频率设置的RR时-以A-MODE工作,VCV,PCV,.,18,2、压力支持通气(PSV):,PressureSupport,2.吸气压力固定根据病人情况设定P-T曲线1.由病人触发呼吸:压力触发，流速触发F-T曲线,3.呼气灵敏度：流速为峰值流速的X%时由吸气转为呼气,吸气流速:递减波机器及病人共同决定峰流速和潮气量病人决定呼吸频率、吸气时间,.,19,3、压力控制容量保证模式(PCV-VG),1.气道压力波形2.吸气时间3.呼气时间4.输送所需潮气量的可变压力5.呼气末正压6.流量波形7.潮气量,在PCV-VG模式下，会设置潮气量，呼吸机以递减流量和恒定压力输送设置的潮气量。,.,20,4、同步间歇性强制通气(SIMV),黑虚线部分是每次呼吸周期起始段的触发窗,通常占25-60%.在触发窗期呼吸力达到触发阈,即输送一次同步指令通气(即预设的Vt或PS).若自主呼吸较弱不能触发时,在每次呼吸周期结束时呼吸机自动给一次指令通气(间隔时间为一个呼吸周期).在触发窗后的剩余时间内允许患者自主呼吸,呼吸力达到触发阈,呼吸机不给指令通气,但可给一次PS(需预设).,.,21,4.1SIMV(VC),VolumemLSpontaneousBreaths,FlowL/m,PressurecmH2O,在SIMV-VC模式下，每分钟都会向患者输送设置次数的容量控制呼吸。患者可以在指令呼吸之间自主呼吸。压力支持可用来支持自主呼吸。部分呼气相被定义为触发窗。如果在此窗口中检测到自主呼吸，则会启动新的容量控制通气。如果在此窗口外检测到自主呼吸，则将根据设置的压力支持来提供对此呼吸的支持。,.,22,4.2SIMV(PC)+PS,PSBreath,Pressure(cmH2O),Flow(L/min),Volume(ml),SetPSlevel,SetPClevel,Time(sec),Time-Cycled,Flow-Cycled,在SIMV-PC模式下，每分钟都会向患者输送设置次数的压力控制呼吸。患者可以在指令呼吸之间自主呼吸。压力支持可用来支持自主呼吸。部分呼气相被定义为触发窗。如果在此窗口中检测到自主呼吸，则会启动新的压力控制呼吸。如果在此窗口外检测到自主呼吸，则将根据设置的压力支持来提供对此呼吸的支持。,.,23,5、持续气道正压通气CPAP,VolumemLTime(sec),CPAPlevel,FlowL/m,PressurecmH2O,.,24,6双水平气道正压(Bilevel),*BiPAP=压力支持通气PSV+双PEEP或者是吸气相气道正压+呼气相气道正压,在双水平气道正压通气模式下，呼吸机按设置的次数在两种压力水平之间切换。患者可以在任何压力水平自主呼吸。呼吸机按压力水平变化同步自主呼吸。该系统带有一个80%或4秒钟的设置触发窗，以时间较短者为准。如果在该窗口中探测到自主呼吸，则通过增加到吸气压力+低压水平或高压水平来输送呼吸。如果在该窗口外探测到呼吸，则输送压力支持通气。,.,25,呼吸机临床操作,1、人工气道/无创面罩,.,27,2、呼吸机管路连接,PatientY,Humidifier,Pe,.VE,Pi,.VI,FromVentilator,ReturnToVentilator,PMOUTH,.VPATIENT,CE,RE,CI,RI,CH,.,28,3、呼吸机设置步骤,A/C,SIMV,SPONT,先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,或SPONT(CPAP)BIPAP.然后选择呼吸机工作方式如VC或PC.SIMV中需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数.,BIPAP,.,29,注意事项,吸气过滤器一定要安装在机器端，然后再连接加温湿化器。加温湿化器通常都有单独的电源线和电源开关，千万要注意插好电源后打开，否则加温湿化器上可能会有个小温度计的插口，一定要插上专门的温度计。如果不使用加温湿化器而使用人工鼻的话，人工鼻一定要安装在“Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管之间。管路内冷凝水的处理附加管的连接呼气过滤器由于呼吸机管道在使用前都经过严格消毒，在安装管道时千万不要触摸管腔内表面，以免造成管腔内的污染管路上各个连接点一定要紧密连接，不能漏气！,.,30,呼吸机临床应用,.,31,机械通气的适应证,低通气量低氧血症呼吸疲劳气道保护,.,32,潮气量,610ml/kg（理想体重）,ARDS的病人潮气量为6ml/kg阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）胸壁顺应性下降时，可提高平台压,.,33,呼吸频率,呼吸频率潮气量分钟通气量(理想状态）设定次数为1215/min，分钟通气量达710L/min,o当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数o为避免auto-PEEP需降低呼吸频率调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量(10L/min）,.,34,呼气末正压（PEEP）,在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用35cmH2O的PEEP在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性,.,35,呼气末正压（PEEP）,维持肺泡不萎陷增加功能残气量减少肺内分流提高肺顺应性,.,36,氧浓度（FIO2）,机械通气起始时FIO2为1.0用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2如果不能将FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺内分流或心内分流）,.,37,吸呼（IE）比,吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12）若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数）延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2,oIE反比（IE11）通气几乎无效o当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP,.,38,吸气流量,容量通气时,o如病人无自主呼吸，则吸气流量应低于40升/分o如病人有自主呼吸，则理想的吸气流量应恰好满足病人吸气峰流的需要o根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流量调至40100升/分压力通气时o由预设压力水平和病人吸气力量共同决定o最大吸气流量受呼吸机性能的限制,.,39,机械通气并发症,呼吸机诱发的肺损伤病人与呼吸机不同步（dyssynchrony）Auto-PEEP(内源性呼气末正压,多由呼气受限,时间过短引起)气压伤血流动力学紊乱医源性肺炎,.,40,GE呼吸机高端功能介绍,ComprehensiveFunctions双重压力上升时间,同步性能更进一步PC及PS的PressureRiseTime可分别调节，给予医生更大的自主发挥空间，妙手微调，同步性能更进一步，病人可以更加舒适Confidential.Nottobecopied,distributed,orreproducedwithoutpriorapproval.,Chapter5,GEEngstromCarestation呼吸机特有监测功能SpiroDynamicsFRC3.能量代谢,1、SpiroDynamics,由OlaStenqvist博士和GE公司联合核心技术:SpiroDynamics,传感器插管插管处,连续地检测气管压力和顺应性数值意义:更贴近气道中心压力,尽量排人造气道的阻力干扰,发展入气多相除了,.,44,Confidential.Nottobecopi,SpiroDynamics,气道压力-容量环压力采集来自辅助压力端口无论通气设置，可以监测真实的气道压力,ed,distributed,orreproducedwithoutpriorapproval.,2、FRCInview,机械通气条件下测量功能残气量好处：维持呼吸循环中持续的气体交换防止肺损伤，使呼吸做功更容易评估和管理肺疾病,.,46,Confidential.Nottobe,FRCInview,FRC的测量：单次或系列测量两次测量值，取其平均值测量开始时，获取PEEPe和PEEPi值,copied,distributed,orreproducedwithoutpriorapproval