从抗菌药物的合理与优化应用到经验性抗菌治疗-2012.ppt

从抗菌药物的合理优化应用到成功的经验性治疗，从抗菌药物的合理优化应用到最佳经验性治疗的“形成”331-321，抗菌药物的合理优化治疗：(331)1。抗菌药物合理应用的三个基础。三种常见的抗感染治疗方案。合理应用抗菌药物的一个最佳目标最佳治疗成功的经验性治疗：(321)1。经验性抗菌治疗的三个步骤2。经验性抗菌治疗的两种黄金方法3。经验性抗菌治疗的最终目标是客观治疗。抗菌药物的合理选择有三个基础。相应学科制定的指南是基于大量循证医学研究结果的治疗建议。不同地区、不同城市、不同医院甚至不同科室的流行病学特征和耐药性不同。抗菌药物应根据当地流行病学特点进行选择。应根据合理的治疗方案选择药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、适应症和安全性。相关学科制定的指南，抗菌药物选择的参考依据之一，国外相关学科指南，国内相关学科指南，推荐药物指南。各学科专家在大量循证医学的基础上，结合疾病特点制定的治疗建议，旨在帮助临床医生制定更合理的治疗策略和治疗方案，并根据病原体流行病学和大型耐药监测网络的数据定期更新。为保持指南中推荐药物的合理性和有效性，国外指南、社区获得性复杂腹腔感染治疗指南(cIAI)(2010年版)、轻度至中度感染和重度感染的单一药物-内酰胺类和酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦复方制剂替卡西林/克拉维酸喹诺酮类莫西沙星四环素替加环素碳青霉烯类亚胺培南/司他丁美罗培南、多奈霉素头孢西丁联合方案头孢唑啉/头孢呋辛甲硝唑/头孢他丁对于各种病原体抗感染治疗方案，病原体优选替代肺炎链球菌青霉素敏感的青霉素、阿莫西林大环内酯类、头孢菌素(口服或胃肠外)克林霉素、氟喹诺酮类青霉素耐药性，基于药物敏感结果选择万古霉素、利奈唑胺头孢菌素iv、氟喹诺酮类流感嗜血杆菌不产生酶阿莫西林氟喹诺酮、多西环素、阿奇霉素酶产生第二代和第三代头孢菌素氟喹诺酮、多西环素、阿奇霉素肺炎支原体大环内酯、氟喹诺酮类肺炎衣原体四环素军团菌氟喹诺酮、阿奇霉素、多西环素、肠杆菌科耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对复方磺胺甲恶唑、磷霉素和利福平也很敏感。粪肠球菌和屎肠球菌也对呋喃妥因、磷霉素和氯霉素敏感。VRE:可以考虑万古霉素耐药肠球菌、替考拉宁、利奈唑胺或氨苄西林/舒巴坦与氨基糖苷类药物联合使用；呋喃妥因和磷霉素单独治疗VRE引起的尿路感染。抗铜绿假单胞菌感染指南推荐基本意见。抗生素联合疗法用于治疗假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)或假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)或-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林-他唑巴坦)加上假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)，以酶抑制剂、碳青霉烯类、多粘菌素、替加环素、四环素和氨基糖苷类作为基本单一疗法。头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素可与氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生素联合使用。EDAB: 以舒巴坦或含舒巴坦的复方制剂为基础的组合，组合以下一种：米诺环素(或多西环素)、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等。以多粘菌素E为基础的组合，结合以下一种：含舒巴坦的复方制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素；以替加环素为基础的组合，结合以下一种：含舒巴坦的复方制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三种药物组合包括：含舒巴坦的复方制剂(或舒巴坦)、多西环素碳青霉烯类抗生素或亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。三、MDRAB治疗方案，根据细菌的流行病学特征，选择抗菌药物根据二、注意流行病学变化趋势治疗方案应参考流行病学和药物敏感性数据，注意流行病学变化趋势，我国地域广，各地的病原菌流行病学数据不尽相同，同时细菌对抗菌药物的耐药性也不尽相同，选择抗菌药物应考虑当前流行病学数据， 选择低耐药性抗菌药物，2009年中国43670菌株细菌分布、细菌检出率%，2009年中国43670临床分离株前10位细菌，2008-CHINET数据，ESBL医院内肠杆菌生产严重，ESBL产酶菌株，%，陈敏君等，中华医学杂志2003； 83(5):375-381，17，结果13360从2002年到2009年增加大肠杆菌/肺炎克雷伯氏菌(IAI)，阳金属。international journalofanodicrobialagents 36(2010)507512。2009年CHINET产超广谱-内酰胺酶菌株的检出率，超广谱-内酰胺酶菌株MOSTTOMDRPATHOGENSESBLS=多重抗生素耐药性，对头孢菌素类药物，包括第一至第三代头孢菌素类，特别是第三代头孢菌素类，表现出多重耐药性。包括庆大霉素和妥布霉素。*(ESBL质粒通常携带其他耐药基因)也对磺胺耐药，且大肠杆菌的耐药率(%)(CHINET 2009)。ESBL产菌株对内酰胺类和其他试验药物，特别是磺胺类、庆大霉素、环丙基类、头孢噻肟、头孢呋辛和哌拉西林的耐药率较高( 60%)，对碳青霉烯类、两种酶抑制剂化合物和阿米卡星的耐药率较低。克雷伯菌耐药率(%)(CHINET 2009)，ESBL产菌株对内酰胺类、FQ、氨基糖苷类和磺胺类的耐药率高于非ESBL产菌株，对碳青霉烯类的耐药率高于2008年。2009年，14家医院4912株铜绿假单胞菌的耐药率(%)，医院常见病原菌对头孢菌素类、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌的耐药率(%)，头孢曲松、头孢呋辛、头孢唑啉、头孢吡肟、头孢他啶的耐药率(%)，大量抗菌药物的使用导致耐药菌株的不断产生，住院患者抗菌药物的使用率(中国/世界)，联合用药不当和疗程长14:220，头孢菌素是我国最常用的抗菌药物，来源：IMSCHPAAUDIT(1Q07)，头孢菌素注射液，氟喹喔啉注射液，广谱青霉素类，大环内酯类及类似产品，左氧氟沙星是氟喹喔啉类药物中使用最多的，来源：IMSCHPAAUDIT(1Q07)，万元，左氧氟沙星的总使用量为118840万元，居所有氟喹喔啉类药物之首。抗菌药物与耐药菌株的关系，抗菌药物的特点，选择抗菌药物的依据，第三，抗菌谱的药代动力学特征，适应症安全性，不同类型抗菌药物的抗菌谱及抗菌活性，各种临床常用抗菌药物的抗菌谱及抗菌活性，桑福德。发烧。第37版，具有良好的抗菌活性。o:对大多数菌株的抗菌活性都很好，但有些很差。-:无抗菌活性，结合药代动力学特点，20世纪70年代以来药代动力学的发展使该学科更加完善，对抗菌药物的临床合理应用起到了重要的指导作用。抗菌药物的临床药理学已被用于药物递送计划的制定、新药的临床评价和制剂筛选时生物利用度的测定。它还用于监测治疗药物的浓度和制定个体化给药方案。近年来，药代动力学和药效学相结合的药代动力学/药效学参数的应用对指导临床合理用药也具有重要意义。在2004年，药代动力学药代动力学药代动力学药效学药代动力学药代动力学药效学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学时间依赖型抗菌药物，区分时间依赖型抗菌药物和浓度依赖型抗菌药物，时间依赖型杀菌作用非浓度依赖型非PAE，青霉素类，四环素类第一代，第二代和第三代头孢菌素类氨曲南，阿奇霉素，缩短给药间隔，延长输液时间，尽可能延长超mic时间，浓度依赖型杀菌作用浓度依赖型较好的PAE，氨基糖苷类，甲硝唑喹诺酮类，增加血药浓度，给药间隔可延长一天一次(，两者之间的杀菌作用不依赖于一定的PAE浓度， 第四代头孢菌素碳青霉烯类、万古霉素大环内酯类、林可霉素两者之间，存在，优化抗生素剂量，断裂点问题：虽然某些药物在药敏试验结果中表现出敏感性，但其MIC值接近断裂点，在实际应用中很难用常规剂量杀死相应的致病菌。 抗生素的充分使用问题：由于细菌耐药性和抗生素剂量不足等因素，初期未得到充分治疗，从而大大增加了感染的死亡率。(抗突变浓度概念，MPC)优化抗生素剂量的有效方法：碳青霉烯类抗生素(在室温下稳定一段时间)可分4次输注，每次6小时，从而实现24小时连续输注。B-内酰胺类：可连续输注24小时或延长单次输注的持续时间，不同病原体对抗生素的敏感性也不同。选择安全性好的抗菌药物。抗菌药物在治疗过程中会引起许多不良反应，在严重的情况下会导致残疾或死亡，从而使患者痛苦地去了解和掌握抗感染药物的特性。避免或减少不良反应的发生。极其重要的药物的不良反应包括毒性反应、过敏反应、后遗症和致畸作用，抗感染药物引起的双重感染等不良反应的发生与所用药物的剂量和时间密切相关。不良反应的程度可分为轻度、中度或重度、王复等。抗菌药物临床应用原则。2004年，根据三个基地的总结，抗菌药物的合理应用：1。根据相应学科制定的指南选择合理的抗菌药物；2.根据细菌的流行病学特征选择合适的治疗方法，选择合理的抗菌药物(小剂量药物，可延缓耐药菌株的产生)，大量使用头孢菌素类药物。此外，由EBSL/耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株容易产生的碳青霉烯类药物，由于喹诺酮类药物的大量存在，会导致铜绿假单胞菌的上升和大肠杆菌耐药率的上升。3.根据药物抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、适应症和安全性的特点，选择耐药率低于30%的抗生素，选择安全性高、临床疗效好的抗生素，选择三种常用的抗菌治疗方案。合理选择某些抗菌药物当然重要，但适当的抗菌治疗计划更重要。1.降压治疗计划2。抗生素干预策略3。短期治疗计划。一旦怀疑有严重感染，应立即开始使用广谱抗生素进行经验性治疗(抗生素应确保覆盖所有可能的致病菌！)，科尔勒姆哈特。切斯特1999；115:462-474。然后(48-72小时)调整并使用更有针对性的抗生素(药物更换、剂量减少等)。)根据微生物检验的结果。首先，降压治疗策略。哪些患者应该接受早期积极的抗生素治疗？降压策略的目标，重症患者的严重感染，医院获得性肺炎(HAP)，严重社区获得性肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)，严重全身感染性菌血症性脑膜炎，降压治疗的步骤，第一阶段应用最广泛的抗生素治疗以改善预后，第二阶段注意降压以降低耐药性，并优化成本效益比，第二阶段抗生素干预策略，抗生素干预：针对细菌耐药性，旨在治疗耐药菌感染并控制耐药的流行抗生素干预药物选择：广谱抗菌活性，可覆盖医院感染的常见细菌，对主要(干扰)耐药细菌有效，如产超广谱-内酰胺酶细菌、VRE等。不应诱导其他耐药细菌(结构差异、抗菌机制、耐药性诱导等。)。治疗各种感染的临床干预的有效临床疗效和安全性的证明基础可以选择药物：不同的药物被选择用于不同的目的。抗生素干预策略的目的是有效降低超广谱-内酰胺类抗生素的发生率，与第三代头孢菌素(尤其是头孢他啶)相似或更宽的抗菌谱与第三代头孢菌素在对ESBL产生菌的有效药物化学结构方面不同。治疗各种感染的临床疗效和安全性得到证实。临床干预药物的有效数据：哌拉西林/他唑巴坦和亚南-培南头孢吡肟？用于干预策略的抗生素：Penaet等人，AntiMocrobagentschehmer.1998，1998；42336053-8，头孢菌素类可导致EBSL产菌株的产生，1993年1月至8月超广谱-内酰胺类变得越来越严重，1993年9月通过减少第三代头孢菌素的使用而增加了亚胺培南的使用，1994年5月减少亚胺培南和第三代头孢菌素的使用后超广谱-内酰胺类的发生率开始显著下降，每1000例患者中分离的病原体数量，第三代头孢菌素类抗菌药物的使用， 第三代头孢菌素、EBSL产生菌、EBSL不产生菌的剂量、抗生素干预(替代第三代头孢菌素)药物选择、* *史密斯等. 1999(胸部)，第三代和短期治疗策略，795名6-59个月的门诊患者随机接受阿莫西林试验：90mg/kgd5d(n=398)40mg/kg d10d(n=397)28d鼻咽PNSP短期组24%(基线27%)，标准组32%(基线26%)或0。 286:49-56，UTI感染的抗菌治疗，33336名UTI患者接受了环丙沙星和SMZ-TMP治疗，短疗程7天患者：晚期复发率明显高于上述比率，短疗程治疗成功所需的条件，抗生素优化P 494，2005，从短疗程抗生素治疗的临床研究结果，综合诱导耐药性，性价比等因素，建议抗菌药物的应用理念应由“多即是好”转变为“少即是多”现有的一些关于抗菌药物合理应用的配方，如3R:rightpatient TiME right抗生素3D: DrugdoseDuration，是抗菌药物合理应用的最佳目标。2005年4月，医学杂志提出了最佳抗菌疗法的概念。从合理到最佳的抗菌治疗，正确的患者(指定的患者)正确的抗生素(适当的抗生素)剂量(剂量及其分布，即方案)持续时间(治疗过程，包括开始