2018年医疗质量管理与持续改进实施方案

医疗质量管理和持续改进实施计划医疗质量管理是医疗管理的核心。为加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量和安全，根据三级中医院评审标准及实施细则及相关规定，结合医院实际情况，特制定本方案。一.基本概念(a)医疗质量医疗质量：指医疗机构及其医务人员在现有医疗技术水平、能力和条件下，按照职业道德和诊疗标准的要求，在临床诊疗过程中给予患者的医疗护理程度。医疗质量控制包括六个部分：医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与评估、医患沟通与告知、医疗安全与医疗风险监控。(2)质量管理1.基本素质它由满足质量要求和医疗工作需要的各种要素组成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、材料、时间、制度等。2.链接质量指整个医疗过程中的所有环节，也称为过程质量。包括：重点科室(急诊科、口腔科、临床实验室、消毒供应室、医务科、护理部、医院管理部)、重要岗位(急救、送药、门诊)和关键环节(换班、夜班、节假日、急诊和重症监护、特殊检查和治疗、急诊会诊)。3.临终质量：指医疗质量管理的最终结果。质量评价的主要内容是根据数据(即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标)综合评价医疗终末效应的质量。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入院和出院疾病诊断准确符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重患者抢救成功率、甲等病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断符合率、病理诊断符合率、无菌手术切口甲等治愈率、无菌手术切口感染率、 床位利用率、平均住院时间、择期手术前平均住院时间、重大医疗过失和医疗事故的报告率、急诊到达医院的时间、法定传染病的报告率、急救物品的利用率、急诊观察的时间等。 22件。二。基本原则(a)以病人为中心，质量第一(2)全面质量管理和全面质量控制(三)标准化(基于规章制度和医疗实践)(4)数字化三、医疗质量管理与控制体系(一)三级质量控制实施医院-职能部门-科室三级质量管理：一级：部门质量控制主要由部门质量控制小组完成。质量控制内容主要包括基础质量和环节质量的自我监控。二级：职能部门，主要包括医务科、质控室、病案室、护理部、医院感科、药剂科、设备科等相关职能部门，监督体系实施和材料管理，并对关键环节进行监督检查。三级：医院，主要由医院质量安全管理委员会及其下属委员会每半年对相关统计数据进行分析和汇总，即召开相关会议进行最终质量控制。(二)各级部门职责(要点)1.医疗质量和安全管理委员会负责制定计划和方案，并进行分析和总结。2.相关职能部门负责计划和方案的监督实施、监督管理、重点环节的质量控制。3.医疗质量与安全管理控制组科室是医院质量安全管理体系的重要组成部分，科室主任是科室质量和安全的第一责任人(3)核对表：根据核对表，利用医务部签发的运行病历质量检查标准和终末病历质量检查标准对病历进行评分，核对后的表格由医务部按月保存。(4)自查结果：各部门可以对自查中发现的问题提出整改措施并立即实施，并对医务科上月提出的整改措施的实施情况和有效性进行评估。(5)各部门将完成自查结果。6.完成部门医疗记录的自我检查将作为部门医疗质量评估的一部分。4.科室质量控制医师科室质控医师，按照病案完整性、及时性、准确性、科学性和规范性的要求，对我科病案进行实时、全面的质量控制，抓好病案质量。5.医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质和医疗技术水平对医疗质量有较大的影响，是质量不稳定的主要因素和质量控制的基本点。在质量控制过程中，各级各类人员首先要端正态度，坚持“以病人为中心，质量第一”的原则，认真执行以核心制度为主体的各项规章制度，提高为病人提供安全高效的服务，确保医疗质量和安全控制的正确实施。四、医疗质量安全管理内容(a)基本质量基础医疗质量管理是指对医院人力资源、财务管理、医院管理体系、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、物流和信息的管理，是医疗质量管理最基础的部分。1.制度建设：建立健全(1)工作制度和岗位职责；(2)诊疗指南和技术操作规范；(3)医疗程序；(4)医疗质量评估标准。2.人力资源管理：根据三、二级中医医院的要求，结合我院实际情况，合理设置科室，合理安排人员，提供合理、高效、优质的服务，充分调动人员积极性。3.临床服务：医务部、质控部、病案室、护理部、医院感科、药剂科等部门应定期深入一线，为一线服务。4.改进服务流程，为患者提供安全高效的服务。(2)链路质量1.员工认真履行职责。做好本职工作是每个岗位人员质量安全管理的重要环节。他们自觉履行职责，自觉接受监督检查。2.做好科室质量安全管理工作：科室质量安全管理是环节管理的中间环节和关键环节，能够及时发现和纠正医疗过程中的质量问题。科室主任和护士长负责科室的质量和安全管理。加强医疗质量安全关键环节的质量安全管理。3.特别注意环节中的关键环节和薄弱环节(1)核心体系和核心条款。(2)提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。修复率以减少存档病历。(3)做好沟通工作：包括医患沟通，做好与科室和同事的谈话记录、沟通和协调。(4)做好应急救援工作，抽查应急响应、人员、设备、应急药品等。急诊部的医生。(5)特别注意值班制度。节假日值班技术人员应确保做好换班和报告撰写工作，并定期对工作情况进行随机抽查(尤其是节假日夜班之间的抽查)。(6)持证上岗。(7)抓好特殊科室和重点科室的质量管理，提高诊疗质量。(3)最终质量1.临床路径管理：2.显性糖尿病的诊断和治疗方案根据医疗质量控制指标，医务部将对临床科室和相关科室的完成情况进行统计和汇总，并进行年度考核。总指标完成率每下降1%，部门将责令整改。(四)病历质量评估1.每月检查病历书写质量。各种检查结果都包含在病历质量管理评估中，该评估与当月的绩效评估相关联。(1)手术病历书写质量有问题的，按照医院病历书写要求的扣分标准进行个人扣分，每次扣1.50元。(2)病案归档严格按照终末病历检查标准执行，分为甲级、乙级、丙级，甲级：90分；乙级：75-90分；c级：75。如果每份病历超过98分，将不处以罚款；低于98分的，按50元罚款扣1分；如果是乙级病历，罚款600元/份；如果是丙级病历，罚款2000元/份。(对于乙类和丙类病历，如不符合科级质控分数，处罚部主任每份病历报告100元)1.优秀病历奖励：甲等病历平均分数按月计算。得分最高的前三名患者将获得奖励，奖金将根据当月的罚款金额计算。2.优秀病历的展示与评价评选程序：每月第一个病历质量的优秀病历，经过一年的积累，最终由医院病历管理委员会进行评审，内科和外科各一份，并在全院展出。丙类病历，质控医生扣50元，科室主任扣500元。2.病案归档的基本条件：所有医疗文件必须无缺陷；各级医生和护士必须审核并签字；所有检验报告必须无缺陷；病历的第一页必须完整准确。特别提示：不符合上述基本条件的病历送至病案室，发现后视为无效。因此，延长提交时间的人应当对自