糖尿病酮症酸中毒.ppt

糖尿病酮症酸中毒，扬州市第一人民医院内分泌科穆晓平，病例，患者男性，80岁主张：口腔干燥，多喝20年，恶心呕吐3天。目前病史：患者20年前以口腔干燥、多尿、多食、消瘦等症状访问，确认空腹血糖“10mmol/L”，诊断为“2型糖尿病”，并接受“二甲双胍”等多种口服降糖药治疗。如果12年前血糖控制不了，换胰岛素的话，现在的“老年30R早24u晚18u”饮食控制是平时空腹血糖8mmol/L左右，饭后2小时血糖10mmol/L左右。3天前患者突然感到恶心，呕吐了5次，为胃肠内容物释放黄色稀水，4次自行停止胰岛素。昨天到外院访问时，抗感染、大病治疗、呕吐、腹泻都好了，但是灵气、精神不振、急救来到了我们医院。前历史：否认“高血压”的历史。否认“结核病、肝炎”等病史，否认药物食品过敏史。个人史：祖籍出生长大，否认烟酒爱好。家族史：否认家族有类似的病史。体检：T36.8，R22次/分，P110次/分，BP110/60mmHg意识明显，神志昏迷，呼吸稍快，全身皮肤干燥，脸色红润，没有瘀点挫伤和破裂存在双侧瞳孔等圆等大直径约3毫米的光反射。双肺呼吸音粗，前所未有的干湿罗音。HR110次/分钟，律动，瓣膜特有的前所未有的病理噪音。腹部柔软，没有压痛，没有反动。肝脾肋骨，肠音3-5/分钟。两边下半身没有浮肿。四肢肌肉紧张正常，肌肉力量5级。辅助检查：即时周围血糖 33.3 mmol/l；静脉血浆葡萄糖38.86 mmol/l；电解质：钾6.9mmol/L，钠130mmol/L，氯93 mmol/L；(正常参考值：钾3.5-5.5 mmol/l；钠135-145mmol/L)血液检查：WBC 13.5 x 109/l，n 82.6%；血气分析PH7.17，碱残留-19.9mmol/L，碳酸氢盐浓度6.6 mmol/L；(一般标准：PH7.35-7.45，BE-3.0 - 3.0mmol/L，HCO3-18-23mmol/L)尿液一般glu3，ket2肾功能：血液肌酐213 umol/l；(正常参考值49-104umol/L)C反应蛋白：14.5mg/L .(正常参考值0.1-8.2mg/L)，初步诊断，第二型糖尿病急性胃肠炎第二型糖尿病酮症酸中毒肾衰竭，紧急治疗，11管是生理盐水，补液的目的是增加血液量，纠正脱水。恢复循环血量可以提高胰岛素敏感性，糖激素水平也低，有利于血糖下降。在2小时内输入1000-2000毫升，以后可以根据血压、心率、每小时小便量、周围循环情况、必要时根据中心静脉压确定输液量和速度。输入2-6h 1000-2000ml。第一个24h注入总量为4000-5000ml，严重失水者为6000-8000ml。注入是第一步措施。急救2，其他管为生理盐水500毫升胰岛素20u，小剂量胰岛素治疗，0.1U/(kg.h)。血糖下降速度一般最好降低每小时3.9-6.1mmol/L。血糖降至13.9mmol/L时，减少0.05-0.1U/(kg.h)，或将5%葡萄糖更改为胰岛素(3-4g葡萄糖1U胰岛素)。胰岛素治疗，3，胰岛素作用不足，物质分解增加，钾从细胞内逸出，细胞内失去钾。由于血液浓度、肾功能下降等原因，血钾浓度正常升高或掩盖体内钾缺乏。补液、水晶山、胰岛素疗法将钾离子转移到细胞内，血清钾水平更低。血钾 40ml/h，可补充钾。血清钾3.5 mmol/l，补充更多钾；如果尿液量低于30ml/h，必须停止补充钾。治疗前血清钾高于正常，钾暂时不能补充。纠正电解质平衡障碍，4、碱补充要慎重：快速碱补充后，血液PH值上升，脑脊液PH值仍然酸性，引起脑细胞酸中毒，昏迷恶化；反弹的PH会加强血红蛋白和氧气的亲和力，释放氧气不会给组织提供氧气，有诱发或恶化脑水肿的危险。经补充液、胰岛素疗法后，血液中的胰岛素水平足以抑制脂肪分解，纠正酮症，轻度患者无需补充碱。但是严重的产毒有降低胰岛素敏感性、低血压、心脏浮肿、心律失常等血液PH低于7.0-7.1时抑制呼吸中枢的危险，需要治疗。如果Ph 1.0 mmol/l；酸中毒补偿期：CO2CP减少，ph 13.9 mmol/l；酮体生成；代谢性酸中毒。治疗原则，注射是首要任务。低剂量胰岛素；钾的补充情况；碱补充要慎重。血糖测定每1-2小时进行4-6个小时，检查血液、尿液、血肌酐、电解质和酸碱平衡指标。糖尿病肾病是什么，糖尿病自身微血管病变引起肾脏损伤的主要临床特征：持续蛋白尿病理变化：肾小球系膜无细胞性扩大或结节性病变肾小球毛细血管基底膜增厚，chi jiamin主编。实用糖尿病学。人民健康出版社。2010年版3，511，糖尿病肾病的发生和发展过程，迟佳敏主编。实用糖尿病学。人民保健出版社。2010年第3版，511-517，糖尿病肾病会引起肾功能衰竭，糖尿病肾病是肾病的主要原因12000年美国肾脏疾病数据库显示，末期肾病透析患者的主要疾病是糖尿病，因此50.1%2，1。中国2型糖尿病防治指南(2013版)。中国糖尿病杂志. 2014；(6) 73336947-4982。unitedstatesrtenaldapystem . annual datareport . 2000，糖尿病肾病筛查，1型：5年后2型：诊断后立即开始检查内容：尿检：可以发现明显的蛋白尿，但微量白蛋白微量白蛋白微量白蛋白尿血肌酐一年一次，迟佳敏主编。实用糖尿病学。人民保健出版社。2010年第3版，518-520中国2型糖尿病防治指南(2013年版)。中华糖尿病地。2014年；(7) 333636017-468，ACR=尿白蛋白/Scr，慢性肾脏病(CKD)肾功能分期，中国第二型糖尿病防治指南(2013年版)。中国糖尿病杂志。2014年；6 (7) 333636017-468，如果肾功能下降，为指导临床药物，同时进行慢性肾脏病的肾功能分期，eGFR:估计肾小球滤过率；肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像检查的异常*，糖尿病肾病计算eGFR是肾脏疾病意识改善检查(MDRD)或Cockcroft-Gault(C-G)公式，糖尿病肾病的鉴别诊断，各种肾炎、肾病等非糖尿病性中国糖尿病杂志。2014年；6(7)333636017-468 chi jamin总编。实用糖尿病学。人民保健出版社。2010年第3版516-517，可通过鉴别时肾穿刺病理检查确认，糖尿病肾病需要综合治疗，加强血糖控制，积极控制血糖，维持血糖稳定，推迟肾脏疾病发生时间的一般治疗：生活方式调整及低蛋白饮食疗法是优质动物蛋白，肾功能正常人的蛋白质流入0.8g/kg/EGFR减少后蛋白质流入量为0.6 0.8g/kg/d；使用蛋白质进口3mg/dl时其他停用：控制血压、更正血脂障碍、中国2型糖尿病防治指南(2013年版)。中国糖尿病杂志。2014年；6(7)336363636017-468，糖尿病肾病药物治疗，中国2型糖尿病防治指南2013版，*AECI或ARB药物可能导致短期GFR减少，使用前1、2周应检查血清肌酐和血清钾浓