病历书写规范80865

病历书写、诊断实验过程、病历书写的基本标准、内容1、病历书写和病历书写的基本要求是客观、全面、系统的疾病发生和发展的科学记录，是医务人员正确诊断、选择治疗和护理的科学依据。它是医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息后形成的医疗活动记录。病历、病历、病历书写、门诊病历首页、病历分析表、医学影像检查数据等。住院病历、住院病历、体温单、医嘱单、实验室检验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录表、手术及手术护理记录表、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(包括抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等首页。门(急)病历、住院病历、病历书写基本要求-1、基本要求，病历书写应使用蓝黑墨水、碳墨(整个病历应尽量保持相同的颜色，除需要复印、修改外)。蓝色或黑色圆珠笔可用于门(紧急)诊断的医疗记录和要复制的数据。病历应该用中文或医学术语书写(有些可以用外文缩写)。没有官方翻译的外文名称。药品名称是用中文写的。只有在没有翻译名称的情况下，才能使用拉丁语或英语。简化字是按照1964年中国汉字改革委员会、文化部、教育部联合公布的简化字表的规定书写的，不能自行发明。所有数字都是用阿拉伯数字写的。病历书写的基本要求-1。基本要求，基本要求，所有记录必须有完整的日期，统一使用公历，并按“年、月、日”的顺序填写，如2002年8月18日，必要时注明时间。时间可以用24小时格式书写，如凌晨3: 00和下午15: 00。病历书写的基本要求-2。基本要求：病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、整洁、清晰、表达准确、句子流畅、重点突出、术语准确、逻辑严密、标点正确。书写过程中出现错别字时，应使用双线标记，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。三、病案书写基本要求-3、基本要求、病案首页及各种表格中记录的栏目必须逐项认真填写，不得遗漏，如无内容，应注明“/”。每张记录单过梁上的病人姓名、住院号、科室、床号和页码必须填写完整。病历书写的基本要求-4。基本要求。应以医学术语记录各种症状和体征。病人提到的过去疾病的名称应该引用“* * *”。疾病诊断和操作的名称和代码根据国际疾病分类(ICD-10)编写。未列入名录的地方病，应使用常见病名，译名以英汉医学词汇名和全国医学院校统一教材为准。不要写化学分子式(如氯化钠)，不要写不适当的缩写，如“枝膨胀，心高”等。病历书写的基本要求-5。基本要求，计量单位：采用中华人民共和国所有法定计量单位。病历书写的基本要求-6。基本要求和诊断名称应准确，并符合规定的疾病命名标准。疾病的名称应该按优先顺序排列。主要疾病列在第一位，其他诊断列在主要疾病之后。疾病的全称应写在诊断中，其中应尽可能包括病因、病理和病理生理学诊断。1.诊断名称为“初步诊断”3.如果入院诊断与出院诊断不一致，应在充分的基础上做出出院诊断，并在下一年、下一月、下一日书写出院诊断。诊断应由主治医师或正副主任医师确认并签字。病历书写基本要求-7，病历书写基本要求-8，基本要求。对于有药物过敏史的患者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称，并在首页的药物过敏栏中注明。无药物过敏史，应在栏中写“未发现”。二、住院病历的书写要求和内容。住院病历是指患者入院后，治疗医生通过询问、体检和辅助检查等方式获取相关数据，并对这些数据进行汇总和分析的记录。住院病历，一般项目，包括姓名、性别、年龄、国籍、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、地址、入院时间、记录时间、病史陈述。逐项填写。不允许有空缺。录取记录，主要投诉，1。词语应简明扼要，能反映疾病所属系统或部门的病理性质，并与入院诊断相一致。2.主要的抱怨不能忽视时间的概念。3、不宜用诊断、检查和检查结果代替症状，尽量避免直接使用疾病名称，如果要写疾病名称必须用引号。4.当患者同时患有多种不同性质的疾病时，主诉应按原发性和继发性分别列出。5、字数一般不超过20字。6.主要的投诉可以根据相关的实际情况记录下来，这些病人只需住院进行身体检查，而没有症状或体征的病人只需接受某种简单的治疗。(与教材一致)、入院记录、主要症状(或体征)和患者就诊时间。“症状(或体征)部位的时间”，当前病史，内容包括：发病时间、主要症状特征及其发展变化、伴随症状、自发病起的诊疗过程和结果、自发病起的概况。当前病史的时间应与主诉的时间一致。入院记录、疾病的发生、演变、诊断和治疗以及患者的其他详细情况应按时间顺序书写。既往病史包括：既往一般健康状况、病史、传染病史、疫苗接种史、手术创伤史、输血史、食物或药物过敏史等。入院记录、病人过去的健康和病情。系统综述包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统和代谢、神经精神系统和肌肉骨骼系统。入院记录主要是每个系统的具体症状。如果你过去患过某种疾病，你应该简要记录该疾病的主要症状，描述该疾病的特征和诊断，并引用该疾病的名称。个人病史、入院记录、出生地和长期居住地、生活习惯和吸烟、酒精和其他嗜好、常用药物、职业和工作条件、是否有工业毒物、灰尘、放射性物质接触史以及是否有旅行史。婚姻史、婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况和性生活。入院记录、月经史、生育史、初潮年龄、月经天数、间隔天数、末次月经(或闭经年龄)等。记录月经量、颜色、血凝块、痛经、白带等。足月分娩数-早产数-流产或流产数-活产数。记录计划生育措施。月经表达用于表达：初潮年龄、月经期天数、末次月经期(或绝经年龄)、月经周期天数、家族史、1、父母、兄弟姐妹和子女的健康状况，以及是否存在与患者类似的疾病；如果死亡，应记录死亡原因和年龄。2、家庭中是否有肺结核、肝炎、性病