《子宫内膜增生管理指南》第一版

子宫内膜增生管理指南第一版需要转载时，由出处哈尔滨医科大学附属第二医院陈秀慧译孔宪超学校英国皇家妇产科医生学院(RCOG )英国妇科内窥镜学会(BSGE )联合发表，2016年2月子宫内膜增殖指内膜腺体不规则增殖，伴有腺体/间质比率增加。 在西方国家，子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤数据显示，仅2012年，英国就有8617例子宫内膜癌新发病。 子宫内膜增殖是子宫内膜癌的癌前病变，其发病率至少比子宫内膜癌高3倍，如果不参与，就有可能发展成子宫内膜癌。 子宫内膜增生最常见的首发症状是异常子宫出血，包括月经血量增加、月经间期出血、不规则出血、雌激素补充治疗中不规则出血、绝经后子宫出血。 2016年2月，英国皇家妇产科医生学院(RCOG )和英国妇科内窥镜学会(BSGE )联合发表了子宫内膜增生管理指南。 作为子宫内膜增生管理指南的第一版，本指南旨在为临床医生提供最新的子宫内膜增生临床管理的循证指导。 其内容如下：子宫内膜增殖的危险因素？ 子宫内膜增生的发生与多种可识别的危险因素有关，必须进行正确的评价，识别和监视可能存在的危险因素。子宫内膜增殖的分类是？ 建议2014修订版WHO分类，根据细胞有无不典型将子宫内膜增殖分为2种：(i )非典型子宫内膜增殖(ii )子宫内膜不典型增殖。 子宫内膜增殖的诊断和监测方法是？ 子宫内膜增生的确定诊断依赖内膜组织学检查，必要的组织学标本主要通过内膜活检得到。 与常规内膜活检相比，诊断性宫腔镜有助于标本的获得，尤其是在普通内膜活检标本无法获得标本，或所采集标本无法诊断时，其优势更为显着。 另外，普通内膜活检发现息肉内或分散病灶内内膜增生时，应在宫腔镜直视下进行内膜定位活检，获得有意义的组织学标本。 物理检查手段显示，经阴道超声多普勒对子宫内膜增生有诊断意义，但由于CT、MRI、生物标志物的诊断价值证据不足，所以一般不推荐应用。 没有典型的子宫内膜增殖的管理吗？ 没有典型的子宫内膜增殖的初期管理吗？ 典型的子宫内膜增殖在20年内发展成子宫内膜癌的风险不到5%，很多病例在随访中能自发缓解。 另一方面，肥胖和激素补充治疗(HRT )等可逆的危险因素值得关注。 考虑以上两点，对不典型的子宫内膜增生，特别是存在明确可逆危险因素的病例，只进行观察和定期的组织学随访，确认内膜增殖状态得到缓解。 但是，与单纯的观察相比，孕酮治疗能得到更高的缓解率，因此，在随访中不能自发缓解，或存在异常子宫出血症状的病例，建议使用孕酮治疗。没有典型的子宫内膜增殖的一线药吗？ 有效缓解子宫内膜增殖状态的药物治疗方法是连续口服妊娠激素和宫腔内局部激素(宫腔内左丙诺酮释放系统，LNG-IUS )。 与口服孕酮相比，LNG ius获得更高的缓和率，用LNG ius治疗相关出血更容易接受，副反应少，因此推荐作为第一线药。 拒绝LNG-IUS治疗的病例，可以连续口服孕酮(醋酸甲酯孕酮10-20 mg/日或醌10-15 mg/日)。 不建议定期口服孕酮，与连续给药和LNG-IUS相比，这种给药方法不理想。 没有典型子宫内膜增生的治疗周期和随访吗？ 为了获得子宫内膜增殖的组织学缓和，口服孕酮或LNG-IUS的时间至少应达到6个月。 如果能忍受副作用，没有生产的要求的话，建议使用5年的LNG-IUS 5。 这可以降低复发风险，尤其是能减轻异常出血的症状的情况。 一经诊断为典型子宫内膜增生，可根据病例具体临床表现进行个人随访，包括组织学评估和随访，随访间隔至少6个月。 至少连续2次6个月间隔的组织学检查结果为阴性后，可考虑中止随访。 治疗结束后如果再次出现异常出血，提示有复发的可能性，建议再进行治疗。 对有复发高危因素的女性(体重指数在35以上或口服妊娠激素)，每隔6个月进行内膜组织学评价，连续2次获得阴性结果后，后续的组织学评价间隔可以延长一年。 没有典型的子宫内膜增生手术治疗的适应症吗？ 孕酮治疗可以缓解大多数病例的组织学和症状，避免手术相关的不良情况，因此子宫切除手术不应该作为不典型的子宫内膜增殖的优先治疗。 对于没有生育要求的女性，1 )在随访过程中发展为内膜不典型增殖；2 )接受药物治疗12个月以上无组织学缓和；3 )孕酮治疗完成后再次出现内膜增殖；4 )出血症状持续；5 )拒绝进行内膜跟踪和药物治疗等绝经后女性要求手术治疗时，应该在切除子宫的同时切除两侧输卵管，将是否同时切除卵巢个体化，但需要切除两侧输卵管，这可以降低未来卵巢恶性肿瘤的发生风险。 腹腔镜手术住院时间短，术后疼痛轻，恢复快，建议应用。 子宫内膜消融术在子宫内膜增生的治疗中不推荐应用。 这种治疗方式不能保证完整、持续的内膜损伤，而且术后继发的宫腔粘连会妨碍未来的内膜组织学监测。 子宫内膜不典型增殖的管理是？ 子宫内膜典型增殖的初期管理是？ 子宫内膜典型增殖有潜在的恶性及发展成癌症的风险，所以必须进行手术切除全子宫。 与开腹手术相比，腹腔镜手术住院时间短，术后疼痛轻，恢复快，建议应用。 术中内膜冻结病理和通常淋巴结切除得不到明确的好处。 绝经后女性在切除子宫的同时必须切除两侧输卵管和卵巢。 绝经前女性是否切除卵巢可以个人选择，但为了降低将来发生卵巢恶性肿瘤的风险，要预防性地切除双侧输卵管。 同样，不推荐子宫内膜烧灼术的理由相同。 想保留对不适合分娩和手术的子宫内膜典型增殖例的管理吗？ 必须充分通知想保留生育功能的女性，有子宫内膜典型不增殖的潜在恶性和发展成内膜癌的风险。 在进行治疗前，除可能与子宫内膜浸润癌合并的卵巢癌外，应进行全面评价。 要举行多学科会议，结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物的表达情况，制定管理和随访方案。 优先保守治疗是LNG-IUS，其次是口服妊娠激素。考虑到保守治疗的高复发率，患者可以放弃保留生育力，就要进行手术切除子宫。 非手术治疗子宫内膜典型增殖的随访？ 常规监测随访内容主要进行子宫内膜活检，时间计划可以根据具体情况个体化。 每三个月随访一次，直到阴性组织学结果连续两次。 在没有症状、组织学证明有缓解的病例中，如果已经得到连续2次的阴性结果，则可以将随访间隔延长至6-12个月，直到可以手术切除子宫。 有生产要求的子宫内膜增生病例的管理是？ 在尝试怀孕之前，至少有一次组织学评价应该证实了疾病的缓解。 建议咨询生殖医学专家，了解妊娠尝试的相关事项、未来的评价内容、必要的治疗等。 建议利用辅助生殖技术。 因为与自然妊娠相比，能提高生存率，避免子宫内膜增殖的复发。 在开始辅助生殖之前，必须确认内膜增殖得到了缓解。 因为只有这样才能保证高胚胎着床率和怀孕率。 激素补充治疗和子宫内膜增生。 不建议有子宫的女性单独补充激素治疗雌激素。 进行HRT的所有女性如果发生异常出血，必须立即通知医生。 如果应用顺序性HRT的女性发现子宫内膜增生，想要继续HRT，我们建议用LNG-IUS进行连续妊娠激素治疗、连续雌激素和HRT治疗，后续管理在本指南前述。 如果连续性和HRT并用的女性发现子宫内膜增殖后，有继续HRT的意志，就应该重新评价继续HRT的必要性。 对最理想的孕酮给药途径的探讨，目前可以参考的证据非常有限，但APS很有可能成为有效的口服孕酮的替代品。 你在进行乳腺癌药物治疗病例的内膜增殖的管理吗？乳腺癌药物治疗例会发生子宫内膜增殖的风险吗？ 使用他莫昔芬治疗乳腺癌的患者知道服用该药会增加内膜增生和内膜癌的发生风险，例如，在用药期间出现异常的阴道出血或分泌物变化时，应立即通知医生。 芳香化酶抑制剂不增加子宫内膜增生和内膜癌的发生风险。 用他莫西芬治疗的患者有必要预防性地接受孕酮治疗吗？有证据显示LNG-IUS能够防止服用他莫西芬的女性子宫内膜息肉的形成，降低其子宫内膜增殖的发生风险。 但是，LHG-IUS的应用对乳腺癌复发的准确影响尚未确定，因此不推荐常规应用