从最新指南看肠内营养制剂的选择.ppt

,从最新重症指南，看肠内营养制剂选择,药剂科在选择上的困惑,肠内营养的概念：以不同的方式，通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品。肠内营养的分类：1、整蛋白型肠内营养制剂2、短肽型肠内营养制剂3、疾病特异型肠内营养制剂,临床医生的苦恼：如何选择合适的肠内营养制剂？,胃肠道功能完整与否选择肠内营养制剂的金标准,只要胃肠道有功能，就应该选择肠内营养治疗,胃肠道有功能（不论完整与否）选择肠内营养胃肠道无功能选择肠外营养,AugustD,TeitelbaumD,AlbinaJ,etal.A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.GuidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatientsJ.JPEN,2002,26(1Suppl):8SA,胃肠道功能完整与否是选择肠内营养制剂的金标准,选择肠内营养的配方时“必须根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。”,“临床肠内及肠外营养操作指南”.中华外科学会临床营养支持学组.2004年3月,什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）,对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维(尤其是含可溶性膳食纤维)的整蛋白型肠内营养,中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006,（2016年1月发布）,2016美国成人重症营养指南美国重症医学会美国肠外肠内营养学会联合发布,（2017年1月发布）,参考指南,2016脓毒症与脓毒性休克国际指南美国重症医学会欧洲重症医学会国际拯救脓毒症组织,2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南欧洲重症医学会,（2017年2月发布）,（2016年1月发布）,2016美国成人重症营养指南营养筛查与评估能量与蛋白质需求早期营养途径：EN/PN耐受性监测营养制剂选择特殊疾病的营养支持治疗,（2017年1月发布）,指南概要,2016脓毒症与脓毒性休克国际指南早期营养途径（EN/PN）肠内营养给予量GRV与幽门后喂养药理营养素,2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南早期EN对比早期PN早期EN对比延迟EN不同疾病/病理状态下早期EN,（2017年2月发布）,A2,根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。,在营养治疗前，先做营养评估,2016美国重症营养指南,1、误吸高风险患者，放置幽门后喂养通路;2、采用持续输注的方式给予EN。3、给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）。,误吸高风险者，考虑幽门后喂养,D4,螺旋型头部专利设计：方便通过幽门双重锚定作用聚氨酯材料：安全、耐久、舒适规格：CH10,145;CH8,145,幽门后喂养：使用螺旋式鼻肠管,尽早置管+促胃动力药物根据病情轻重不同，24小时内螺管幽门通过率55-80%。,辅助置管：手法辅助：胃内注气法B超/内镜/X光引导：,1.ExperienceinBedsidePlacement,ClinicalValidity,andCost-EfficacyofaSelf-PropelledNasojejunalFeeding.NutritioninClinicalPractice,2015,30(6),815-8232.Hu.,etal.Metoclopramideordomperidoneimprovespost-pyloricplacementofspiralnasojejunaltubesincriticallyillpatients:aprospective,multicenter,open-label,randomized,controlledclinicaltrial.CriticalCare(2015)19:61,如何提高幽门通过率？,ASPEN2010：根据胃肠功能，选择肠内营养制剂,肠内营养制剂的选择,以容量为基础的喂养目标更高的目标速度从半要素配方（即短肽配方）开始喂养使用蛋白补充剂预防性使用促动力药物接受更高的GRV,2015加拿大重症营养指南从短肽配方开始EN,ASPEN推荐营养治疗流程图,中国卒中患者营养管理的专家共识,“卒中患者常常同时伴有应激性胃肠道黏膜屏障受损导致胃肠道消化吸收功能障碍，“序贯营养支持”的方法同样应该给予推荐，即：首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂），逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。”,中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006,无,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的摄入？,标准配方（能全力1.0）,肠外营养,经口进食(能摄入80以上的营养),短肽制剂,高热卡配方,是,否,整蛋白配方,有,是,否,是,否,危重病人肠内营养决策流程图,消化道功能完整患者能全力（标准mf6制剂）高能能全力（限水患者）能全素（无纤维整蛋白）消化道功能不完整患者百普力（短肽）百普素（短肽）,根据“金标准”选择不同产品,2016美国重症营养指南总体认为：疾病特异配方的研究证据较少，大部分患者选择标准聚合物配方即可；对于短肽、纤维分别有明确推荐；明确否定呼衰配方；大部分患者不推荐免疫调节配方；,2016脓毒症指南对配方基本没有提及；特别强调：反对给脓毒症患者使用免疫营养素：反对使用Omega-3脂肪酸反对使用谷氨酰胺反对使用精氨酸和抗氧化剂,1.ExperienceinBedsidePlacement,ClinicalValidity,andCost-EfficacyofaSelf-PropelledNasojejunalFeeding.NutritioninClinicalPractice,2015,30(6),815-8232.Hu.,etal.Metoclopramideordomperidoneimprovespost-pyloricplacementofspiralnasojejunaltubesincriticallyillpatients:aprospective,multicenter,open-label,randomized,controlledclinicaltrial.CriticalCare(2015)19:61,对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方,E4b,1、消化/吸收不良、腹泻等情况，选择短肽配方。2、提高EN耐受性，选择短肽配方。3、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方,解读,问题23,对于腹泻的患者，是否应该延迟肠内营养？,对于腹泻的患者，建议早期使用肠内营养（Grade2D）。,唯一涉及制剂的部分：,腹泻发生率：在未经选择的ICU人群中：腹泻的发生率在1421之间原因：消化/吸收功能受损、细菌过度生长、或感染（如难辨梭菌）对策：使用半要素配方（即短肽配方）、选择性肠道去污、使用膳食纤维制剂等,唯一涉及制剂的部分,急性期,恢复期,百普力优势：滋养肠道，降低感染率和病死率胃排空快，减少返流误吸风险,百普力优势：吸收利用率高更快改善营养指标,全面均衡营养，能全力金标准,能全力经典标准整蛋白配方，营养全面均衡,适用于消化道功能不全患者的配方,百普力8(1):1-12,无需消化，直接吸收，适用于胃肠道功能不全，吸收面积减少或胰外分泌不足的病人双氮源分子(85%短肽+15%氨基酸)，充分利用肠道的二条吸收途径1较大的分子团，加强对肠粘膜的刺激与营养作用，易促进胃肠功能的恢复,短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中的主导地位,百普力23(6):309-313.3.罗登林.中碳链甘油三酯及其应用J.武汉工业学院学报,2002,(2):4-7.,康全甘:蛋白供能比高达20%！,腹泻是肠内营养最常见的并发症，其发病率在5%-70%1。一项随机对照临床研究，将68例胃肠道手术病人随机分为两组，分别给予康全甘和标准EN配方，术后48h起即给予EN支持，结果显示：康全甘组腹泻次数明显少于对照组。另有研究显示，MCT治疗腹泻的作用与病因无关，对无菌性与感染性腹泻均有效2。,1.罗登林.中碳链甘油三酯及其应用J.武汉工业学院学报,2002,(2):4-7.2.刘燕萍,李宁.中链甘油三酯的代谢特点及临床应用研究进展J.肠外与肠内营养,2001,(8(9):54-56.,康全甘富含MCT，渗透压较低，腹泻率较低,E4b：肠道缺血、严重肠道动力障碍，避免添加膳食纤维,E4b：持续腹泻的患者，可以考虑使用混合型膳食纤维F1:血流动力学稳定的患者，可以常规添加可溶性纤维10-20g/天,2016美国重症营养指南,可溶性膳食纤维促进营养吸收，糖脂代谢促进肠道蠕动促进肠功能康复益生元性质的可溶纤维（低聚果糖、菊粉）改善肠道微生态，促进双歧杆菌、乳酸杆菌（益生菌）的生长维护肠屏障功能，减少肠菌易位（SIRS）,Gut1994;supplement1:S23-S27,6种膳食纤维15g/L,康全力,能全力,瑞代,瑞能,6种膳食纤维15g/L,大豆纤维15g/L（94%不可溶）,大豆纤维13g/L（94%不可溶）,80%,47%,6%,6%,2000ml康全力，提供24g可溶纤维2000ml能全力，提供14g可溶纤维,6种膳食纤维15g/L,康全力,能全力,佳维体,6种膳食纤维15g/L,五种混合纤维17.6g/L,80%,47%,54%,2000ml康全力，提供24g可溶纤维2000ml能全力，提供14g可溶纤维,佳维体声称添加的FOS,就是低聚果糖，MF6早已有之,康全营养力稳血糖,减少重症患者血糖波动,ICU,随机、对照、双盲研究。40例2型糖尿病患者随机分为两组，接受康全力或标准配方治疗。结果显示与标准配方相比，康全力可显著减少血糖峰值和波动。,MagnoniD,RouwsCH,LansinkM,etal.Long-termuseofadiabetes-specificoralnutritionalsupplementresultsinalow-postprandialglucoseresponseindiabetespatientsJ.DiabetesResClinPract,2008,80(1):75-82.,降低血糖峰值2、EnteralOmega-3FattyAcid,-LinolenicAcid,andAntioxidantSupplementationinAcuteLungInjury.JAMA,2011;306(14):1574-81,2016美国重症营养指南,高脂配方的脂肪供能比：是正常值的2倍！,正常情况脂肪供能比：20-30%,MICU：不应常规使用免疫配方接受EN者不应常规使用谷氨酰胺严重全身性感染患者：不宜使用ARDS与严重ALI：因资料互相矛盾，无法推荐是否常规使用鱼油、玻璃苣油等抗炎脂肪；,SICU外科围术期患者:推荐常规使用免疫调节配方严重创伤/颅脑创伤患者：推荐使用含有精氨酸和鱼油的免疫调节配方。,可用,2016美国重症营养指南,（强推荐，低证据质量）,反对使用-3脂肪酸作为脓毒症或脓毒性休克危重患者的免疫补充剂。,（弱推荐，低证据质量）,不建议使用精氨酸治疗脓毒症或者脓毒性休克。,（强推荐，中等证据质量）,反对应用谷氨酰胺治疗脓毒症或者脓毒性休克。,（强推荐，中等证据质量）,反对静脉补硒治疗脓毒症或者脓毒性休克。,强烈反对脓毒症使用免疫调节剂,Against！,2016脓毒症指南,2016美国重症营养指南1）仅推荐给外科择期手术患者和颅脑创伤患者使用免疫调节配方；重症感染和内科ICU患者:不建议常规使用免疫调节配方；3）急性呼衰患者：不建议常规使用高脂低碳水化合物配方；,2016国际脓毒症指南1）反对给脓毒症患者使用免疫调节配方；2）反对给脓毒症患者使用-3脂肪酸；,高脂配方,1、含有-3脂肪酸“免疫调节配方”调节免疫功能,2、高脂、低碳水化合