血酮监测专家共识

。中国糖尿病血酮监测专家共识(2014年，中华医学会内分泌学分会)，丽水市人民医院陈日秋主任医师。前言：糖尿病已成为目前最常见的慢性疾病之一，糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专业最常见的急症，如果不及时合理治疗，死亡率将会更高。酮体监测是高血糖危象诊断和治疗的重要组成部分。随着诊疗技术的发展，酮体监测的方法很多。这些方法有其自身的特点或局限性。医生需要结合临床情况更合理地使用酮体监测方法。酮体的产生和代谢，酮体的产生：正常人血液中的酮体含量很少。当某些生理状况(如饥饿、禁食和严重的妊娠反应)导致体内葡萄糖供应障碍，或病理状况(如糖尿病)胰岛素严重缺乏，导致体内葡萄糖利用障碍时，脂肪酸成为主要的能量供应物质，其可在肝脏中大量氧化以产生大量酮体。酮体在肝脏中生成，然后转运到肝外组织(如心脏、大脑和肌肉)供血液利用，而肝细胞由于缺乏相关酶而不能自行利用酮体。(肝内酮体形成肝外组织利用酮血症和酮尿症酮症酸中毒)、一般来说，-羟基丁酸占总酮体的70%，乙酰乙酸占28%，丙酮占2%，并且这一比例在疾病发展过程中发生变化。(临床上检测-羟基丁酸水平更为重要)在DKA早期或缺氧严重时，乙酰乙酸转化为-羟基丁酸，从而使-羟基丁酸与乙酰乙酸的比例从正常的2 31增加到161。补液和低剂量胰岛素治疗：-羟基丁酸被氧化成乙酰乙酸，-羟基丁酸/乙酰乙酸比率下降，酮体水平总体下降。酮体检测原理，尿酮检测：硝普钠法，检测酮体中乙酰乙酸和丙酮的浓度(定性或半定量)。不足：-羟基丁酸浓度最高，与酮病无法检测时的病情平行，结果只能定性或半定量显示。血酮检测的：-羟基丁酸脱氢酶法直接检测-羟基丁酸水平。反应产物可通过以下方法测定：(1)分光光度法，可用于定量测定，主要用于临床实验室的生化分析仪。(2)电化学法可用于定量测定，主要用于POCT血酮试纸，如血酮试纸。糖尿病患者血酮监测的临床意义、酮病诊断：英国成人DKA指南和中国高血糖危象诊断与治疗指南将血酮体3摩尔/升或尿酮体阳性(即尿酮体检测)视为DKA诊断的三个重要标准之一。后者还建议对随机血糖反复高于13.9毫摩尔/升的患者进行床边血酮检测，以筛查DK和DKA状态。治疗监测和疗效评价：研究表明，患者血酮体水平在尿酮转阴前13小时已降至正常，因此根据尿酮转阴调整胰岛素输注可能会延长患者的住院时间。(选择血酮监测更准确)院外预防(应用血酮试纸或便携式血酮仪：方便、快速、高接受性)。嘿。表2治疗监测指标和治疗效果评估，表4。血酮检测指标与其他生化指标的关系。1.1之间的关系。POCT血酮和血浆或血清中的血酮。由生化仪器：测量的血浆-羟基丁酸与由血酮仪器测量的毛细血管血-羟基丁酸高度相关，平均差约为0.49 mmol/l. 2。血酮和尿酮的关系：尿酮和血酮有一定的相关性，但没有线性关系。(尿酮滞后)。5.血酮监测的临床指征。当糖尿病患者有下列情况时，应检测酮体：1。胰岛素治疗不当的1型糖尿病：0未治疗、胰岛素治疗中断或胰岛素剂量不足；2.血糖控制不佳：随机血糖13.0毫摩尔/升；3.严重感染。严重的压力。糖皮质激素、苯乙双胍等药物：血酮监测的临床指征，6。一些内分泌疾病，如库欣病、肢端肥大症和胰高血糖素瘤等。7.孕期常规检查，尤其是妊娠后半期；8.饥饿：长期饥饿，低血糖；9.口服大量葡萄糖：或静脉输入大量葡萄糖后；10.特殊体征：(1)多尿、口干和饮酒过度加重，特别是伴有过早疲劳、食欲不振、视力模糊等。(2)发热、四肢无力等全身不适症状；(3)恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状；(4)深呼吸，伴有烂苹果味等症状；(5)注意力不集中、精神萎靡或烦躁不安、逐渐恍惚、甚至谵妄、昏睡或昏迷等。糖尿病酮症和酮症酸中毒的诊治过程及诊断思路：对于已知糖尿病史的患者，有共同的DKA诱因和三个临床特征(明显脱水、酸中毒和意识障碍)，诊断不难。血液、尿糖和酮体检查后可作出诊断。对于无糖尿病病史或症状不典型(如腹痛)的患者，临床上易被忽视，应警惕该病的可能性，并及时进行血糖、血酮体和尿酮体检查。嘿。诊断DKA应使用血酮试验，如果没有血酮试验方法可用，尿酮作为备用方法。此外，床旁血酮监测(如便携式血酮仪)被推荐为临床上需要紧急治疗的DKA患者的治疗监测方法。当血酮3摩尔/升或尿酮体阳性、血糖为13.9摩尔/升或被称为糖尿病患者、血清碳酸氢盐-18摩尔/升和/或动脉血pH7.3时，可诊断为糖尿病酮症，而血清碳酸氢盐-18摩尔/升和/或动脉血PH7.3可诊断为DKA。如果出现昏迷，可以诊断为DKA昏迷。(2012，中国高血糖危机诊断和治疗指南)。嘿。6.糖尿病酮症和酮症酸中毒的诊断和治疗过程(1)。1.评估疾病状况并建立渠道。(改善血酮，快速评估脱水状态，建立静脉通道。同时，采集血样，测量血糖、血酮、电解质、血气分析等指标)2。补充液(当血糖11.1摩尔/升时，必须补充5%葡萄糖注射液，胰岛素治疗必须持续，直至血酮和血糖得到控制)3。胰岛素疗法。(1)第一次静脉内给予0.1U/kg体重的正常胰岛素负荷剂量，随后以0.1U-1h-1的速率连续静脉滴注。如果血糖在1小时内下降不到10%，静脉注射0.14U/kg后继续维持先前的输注速率，然后根据血糖下降的程度进行调整，以每小时4.25.6mmol/L的血糖下降为理想。(2)床边监测患者的血糖和血酮。当DKA患者的血酮值下降0.5毫摩尔-1h-1时，胰岛素的用量增加1u/h。(3)当3)DKA患者的血糖达到11.1毫摩尔/升时，胰岛素的输入可减少到0.02 0.05毫克-1h-1。这时，应该在静脉输液中加入葡萄糖。此后，应调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，以将血糖值维持在8.3毫摩尔/升至11.1毫摩尔/升之间，且2毫升/分钟的血酮是合适的。在前6小时内每1小时检测一次血酮和血糖，每2小时检测一次血电解质。目的在24小时内纠正酸中毒和酮症。诱发因素和并发症治疗：积极寻找诱发因素并给予相应的治疗。感染是最常见的诱发因素，应尽早使用敏感抗生素(详细诊断和治疗过程见附录1)。对于酮症的紧急治疗，糖尿病患者应在适当的条件下检测酮症建议采用以下治疗方法：(1)血糖13.9毫摩尔/升，酮体0.5毫摩尔/升但13.9毫摩尔/升，酮体3.0毫摩尔/升，DKA急救，每1 2小时测定一次血酮体，直至血pH 7.3，HCO-315毫摩尔/升。妊娠期糖尿病的治疗主要以药物营养治疗为基础。过多限制热量摄入可能导致饥饿酮症。目前，妊娠酮体的生理正常值仍然缺乏，以非妊娠妇女的正常值为参考范围。当：名孕妇的DK和DKA受到伤害时，血液中的酮体成分，尤其是-羟基丁酸，会从母亲的血液中通过胎盘进入胎儿体内，并在大脑的基底神经节积聚，导致神经功能障碍，甚至威胁到未来的生命。妊娠早期发生的酮症可导致胎儿畸形，而妊娠中晚期发生的酮症可导致精神发育迟滞、其他神经功能障碍甚至胎儿宫内缺氧死亡。如果及时采取有效措施，轻度和暂时性酮症不会对孕妇造成太大伤害。如果发展到DKA水平，可能会危及孕妇的健康甚至生命。血酮监测原理：(1)A1)A1级妊娠期糖尿病(仅需要药物营养治疗):饮食疗法在第一周每天同一时间监测血糖/血酮，并在出现明显饥饿感时增加监测频率；每次调整热量摄入时都要测量血酮。当瓶中的血糖为13.9摩尔/升时，测定一次血酮，以确定是否有酮症。如果血酮增加，也测量动脉血气分析。(2)当2)A2级妊娠糖尿病(需要胰岛素治疗)的血糖：不符合标准时，应采用7点法测量血糖，并适当增加血酮监测；当血糖波动较大且血糖为13.9毫摩尔/升时，测量血酮。当血酮升高时，也测量动脉血气分析。为了应对：中由饥饿引起的DK，主要是确保每天摄入足够的热量，达到2100千卡。当卡路里满足身体需求后，DK会自然缓解。胰岛素剂量不足引起的代谢性DK通常伴有高血糖，主要通过合理调整胰岛素剂量来缓解。DKA是按照DKA对待普通人的原则进行的。特殊糖尿病人群血酮的监测和治疗；DKA老年人常有诱因，其中感染最为常见。由于老年患者年龄大，患病时间长，机体对血容量减少的反应差，症状往往不典型。患有胸闷、气短、腹痛、昏迷和不明原因少尿症状的老年患者，无论是否患有糖尿病，都应常规检测血糖和血酮。治疗原则：(1)与成人基本相同。纠正脱水仍然是一项重要的救援措施。(2)由于老年人多器官功能普遍下降，纠正脱水的首选是等渗液或胃肠液输注，这需要密切观察病情并随时调整补液。(3)密切关注血糖下降的速度，以免血糖下降过快导致低血糖、脑水肿甚至脑疝，危及生命。(4)调节电解质水平，防止血钾过度波动。血钾过低或过高会