病因与危险因素的研究PPT课件

第九章疾病病因学和危险因素的循证分析与评价澳大利亚食品安全风险工厂，人民卫生出版社。2、教学要求，1、掌握病因和危险因素的概念。2、熟悉病因学和危险因素研究的主要方法。3、了解病因学和危险因素研究的证据评价方法。教学时数：3课时教学对象：本科3，3，主要内容，第1节临床实践：探索病因学第2节可用于探索和验证病因学或危险因素病因学模型第3节病因学和危险因素引起的疾病的因果效应第4节病因学和危险因素的研究方法第5节病因学和危险因素的分析和评价第4节循证医学临床实践， 当某一疾病的病因或危险因素未知时，自然会寻找具有相关临床问题的证据来指导临床诊断和治疗。 这将包括本章中提到的病因和危险因素的分析和评估。1961年，德国首次报道了先排除患有肢体畸形的胎儿。1.遗传研究了34个家庭。2.病毒、妊娠x光、洗涤剂和避孕药物都是针对妊娠期服用沙利度胺的。7.2.采用回顾性病例对照研究。韦克的回顾性病例对照研究，8，3。验证病因学假说的前瞻性研究，McBridge队列研究，孕妇队列，封闭肢体畸形，总病例数，畸形率，服用沙利度胺10142441.67%未服用5121434214850.24%，RR=1175，9，4=1175，9，4。实施有针对性的干预措施以验证病因。沙利度胺的市场销售于1961年12月停止，海豹肢体畸形的病例数为150，100，50，0，0，1958，1957，1959，1960，1961，1962。第一部分：临床实践：探讨疾病的原因，以及(1)疾病的原因：可能增加人口中疾病发病率的因素。某些原因可能导致某些结果。(2)风险因素：指足以导致或增加疾病发生可能性的情况，包括疾病发生时加重疾病的情况。流行病学中的病因学通常被称为危险因素。没有必然的因果关系。(1)流行病学三角，a和3处于平衡状态，表明健康；b .环境保持不变，病因学效应增强：例如，v型流感是变异的，导致流感流行；环境保持不变，宿主状态发生变化：如宿主免疫力下降；环境因素的变化强化了致病因素的作用：例如，多雨和高温促进蚊子繁殖和病毒繁殖，从而导致流行性乙型脑炎；13、优势充分考虑了疾病的三个要素，更加全面。缺点强调单一致病因素的作用，仅在感染性疾病中明显，但在慢性疾病和非感染性疾病中往往是多因素作用，没有特定的病原体；(2)这三个要素被视为同等重要，未能反映各自作用的大小。(1)流行病学三角，(14)，(2) rota模型，(1)含义强调疾病的发生是宿主与环境相互作用的结果，环境分为生物、物理、化学和社会环境，而宿主也包括遗传内核。(2)特征所谓的病因学本身来自宿主或环境，模型中每个部分的相对大小反映了其在疾病发生中的作用大小。15，15，(3)病因学网络模型，病因学链和病因学网络模型-1970，麦克马洪等：该模型认为，根据流行病学三角、轮模型或疾病因素模型提供的框架，可以发现多种病因学。这些病因是相互关联的，并根据时间顺序连接在一起，形成一个病因链。当多个病因链相互联系和交叉时，就形成了一个病因网络，它提供了一个完整的因果关系路径。16，16，表11-1病因查找指南列表，17，18，18，单因单果模型单因多果模型多因单果模型，19，单因致病性。20世纪以前，传染病猖獗，病因学研究仅限于描述性研究，大多数人认为疾病是由单一和特定的因素引起的。科赫提出了单一原因假说：13.给易感动物接种病原体可以复制疾病的动物模型。4.病原体可以从受感染的动物中分离出来。20，20，病因作用的联系方式，图11-6病因作用的联系方式示意图，21，22，22，病因和危险因素研究的基本过程和方法，23，病因研究的基本过程(1)提出病因假设(2)验证病因假设(3)病因因素的推断，24，在日常健康维护中，我们观察到一个45岁的妇女，她抱怨疾病的持续时间超过了2年herpastphistory对于三次怀孕(shehadurgeincontinenceassociatedthechofthese)是显著的，而forcepswered during woofthebirths。shetakesloerazepamoccasionallyattnightfordifflesinging . sheisonoothermedicationsandhasnosmokinghistory . hercaf feinentakeconsistsof750 ml(25 oz)of ffee perday .herclinicalexaminationisuremarkebleexceptforvisibleurineleakewhensheisaskedtocoughwhile in thelithotomypposition . Herpost-vouriresiduali nevolumeei20m lAnDalexisInmarkable .sherecentlyreadintheparthatcaffeinecancausenutricincontinenceandwanttostoknowlefthisstructuretheareotherf factorsthatconbutingtoherproblem .一位45岁的女性患有进行性急迫性尿失禁两年。她怀孕三次，每次都有急迫性尿失禁，其中两次分娩使用了产钳。除了偶尔服用劳拉西泮引起的失眠，没有其他用药史或吸烟史。每天喝750毫升咖啡。体格检查仅在因膀胱截石位而咳嗽时发现漏尿。膀胱残余尿量为20毫升。她最近读了一份报告，称咖啡因会导致尿失禁，并去医院咨询。随机对照研究是一项前瞻性研究，具有最好的因果关系证明强度。他们被随机分为两组，一组暴露于可能的致病因素，另一组接受安慰剂以观察结果并进一步建立因果关系。随机对照试验的设计是将女性随机分为两组，一组让她们喝含咖啡因的饮料(表6.2中的a b)，另一组喝无咖啡因的饮料或安慰剂(表6.2中的c d)，随访足够长的时间，比较两组之间尿失禁的发生率。随机设计可以将所有已知和未知的可能影响因素平均分配到两组中，只有干预因素不同，因此结果是最可靠的。(但这是不可行的。这违反了道德规范！)，27。为了研究幽门螺杆菌与胃癌的关系，研究者将幽门螺杆菌阳性的慢性胃炎患者分为两组，一组给予抗幽门螺杆菌治疗，另一组不给予抗幽门螺杆菌治疗。观察根除幽门螺杆菌组和未根除幽门螺杆菌组胃癌发病率的差异。如果后者明显高于前者，则可以认为幽门螺杆菌在胃癌的形成中起重要作用。取代RCT的第一选择是同辈学习(从原因到结果)。队列研究的设计是自然形成两组明确的无疾病自然人群，与研究中可能的致病因素接触或不接触。观察一段时间后，比较两组中某一疾病的发病率或死亡率，以确定其因果关系和危险程度。这种前瞻性观察被称为前瞻性队列研究。另一个是回顾性研究，追溯到几年前人群中的一些个体是否接触过可能的致病因素，并研究他们与一些现有疾病之间的关系。例如，喝含咖啡因饮料的女性被视为一个队列(a b)，不喝含咖啡因饮料的女性被视为另一个队列(c d)。随访足够长的时间，比较两个队列之间尿失禁的发生率。因为队列是自然形成的，所以两个队列的一些重要影响因素(混杂因素)可能不同。例如，为了观察雌激素的使用和尿失禁之间的关系，尿失禁在老年妇女中很常见，并且雌激素的使用在老年妇女中也很常见。因此，在比较使用雌激素和不使用雌激素的女性之间的尿失禁风险时，年龄可能是一个混淆因素。研究人员必须分析这两个队列的可比性，或者纠正已知的混杂因素(这些因素大多通过统计方法如多元分析来了解)。但是对于未知的混杂因素，我们无能为力。因此，在评估队列研究的结果时必须谨慎。30岁。乙型肝炎与肝癌关系的研究。台湾研究：22707名男性成人根据HBsAg阳性和阴性分为两组。研究的终点是肝癌的发病率和死亡率。结果发现，乙型肝炎表面抗原阳性患者患肝癌的风险是乙型肝炎表面抗原阴性患者的223倍。结果表明，HBV与肝癌的病因学有重要的相关性，从而确定乙肝病毒感染是肝癌的重要危险因素。31，3。病例对照研究是病因和危险因素回顾性研究中最常用的方法。选择患某种疾病的病例组和与之匹配的非患者作为对照组，对某一致病因素的致病效果和程度进行回顾和分析。找出这一因素与疾病之间是否有关联。例如，病例对照研究的设计是将患有尿失禁的妇女作为病例组(a-c)，将没有尿失禁的妇女作为对照组(b-d)，以回顾性地了解含咖啡因饮料的饮用情况。在这项研究中，有更多的混杂因素。1)我们无法知道暂时性结果(如饮用含咖啡因饮料后尿失禁，但后来恢复)和早期死亡结果(如饮用含咖啡因饮料后尿失禁导致的死亡)。2)暴露因素对医疗和诊断及治疗行为的影响(例如，医院数据显示输精管切除术增加了前列腺癌的风险，但基于人群的研究否认了这一结论)；3)应正确选择对照组，且对照组和病例组应具有相同的暴露机会(例如，为了观察苯二氮卓类药物的使用与尿失禁之间的关系，如果对照组不包括焦虑患者，则相关性可能被夸大)；4)暴露因素需要预先设定，一个结果可能与多个因素有关，可能是纯粹机会的影响。横断面调查，也称为横断面调查，是流行病学原因和相关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查描述疾病发生的时间、地点和人群特征，同时对疑似危险因素进行定量研究，探索不明原因疾病的病因学线索。设计方法：将患有尿失禁的女性作为一组(a-c ),将没有尿失禁的女性作为另一组(b-d ),以了解目前饮用含咖啡因饮料的情况。由于曝光和结果是同时调查的，所以不清楚哪一个是第一个，哪一个是第二个。类似于队列研究和病例对照研究，混杂因素校正也是必要的。这项研究比病例对照研究更容易产生偏差。我们(或我们的病人)经常面临以下问题：口服避孕药会导致乳腺癌吗？吸烟会增加患肺癌的风险吗？39，因果联系的真实性，因果联系的重要性和我们所面对的患者的直接相关性(适用性), 5，病因和危险因素的分析和评估，40，40，(1)病因(或治疗副作用)研究的结果是否真实？四个标准：1、病因学研究是否采用高论证强度的设计方案2、因果效应强度3、证据一致性4、时间相序、剂量反应梯度、生物学基础、一致性、流行病学规律41、病因学研究的评价原则1、病因学研究是否采用高论证强度的研究设计方法2、病因学研究的因果关联度即因果联系强度、RR、AR、AR、OR等。在RR的情况下，RR越大或越小，连接越强，RR=1，则没有连接。相对电阻与接触强度的关系1980相对电阻接触强度为0.9-1.0；1.0-1.1无0.7-0.8；1.2-1.4中等0.4-0.6；1.5-2.9高0.1-0.3；3.0-9.9强0.110强，42，3，在不同的研究中，不同的地区和单位，不同的研究者，采用不同或相似的研究设计和方法，利用相关的测量指标，对某一疾病的病因学进行研究，如果结论一致，那么病因学结论就更可靠。4.因果效应的时间顺序是否准确仅取决于前瞻性病因学研究。5.是否存在“剂量-反应关系”人群中疾病的发病率随着病因学暴露剂量的变化而相应变化。在研究病因学时，如果存在这样的剂量-反应关系，它就是对因果关系的有力支持。病因学研究是否符合流行病学规律一、病因学分布与疾病分布一致；此外，如果流行病学调查发现某种疾病的致病因素或原因，并采取干预措施，所研究疾病的流行是可以控制的。这种流行病学的宏观效应对于病因或危险因素的确定具有重要意义。44，45，46，7。病因学效应的生物学基础是否是充分暴露和疾病之间的因果联系可以用现代生物医学知识来解释。如果对所研究的病因学有合理的生物学解释，因果联系的证据可以增加。然而，这取决于当时科学知识的进步。暂时无法解释的现象也可能是由于医学知识发展水平的限制。病因的致病作用是否特定，意味着某一致病因素只能引起特定的疾病。传染病更常见，但非传染性慢性病更复杂，通常没有特定的病因。9.所研究的因果效应是否与其他研究相似，即从其他病因学研究的相似性中获得某种支持，以表明某些论点是基于。以上九篇文章的比例越高，病因学价值越高。48，(如果学生发现故障，满足第一个阈值，标准符合表6.1，我们将在伦敦大学学习。)如果一项研究没有达到表6.1中的前三个最低标准，我们最