脑损伤后癫痫发作的诊治.ppt

脑损伤后癫痫发作的诊疗，癫痫(epilepsy，EP )？ 大脑神经元突然异常放电，引起暂时性的脑功能障碍的特征：突然，短暂性表现：根据异常放电的神经元的脑部位，有各种各样的表现。 原发性(功能性):原因不明连续性(症状性):可以找到病因的大发作(全身性发作)小发作精神运动性发作(复杂部分发作、颞叶癫痫)的局限性发作、一方的口角、手指或脚趾的发作性痉挛和感觉异常，向身体侧扩展。 遗传因素治疗部分或全面发作药物效果好，癫痫分类、意识丧失、全身肌肉强直/痉挛性痉挛、嘴里吐白沫，短(5-10秒)意识障碍，无全身痉挛，每天可多次发作，有时有节奏的眨眼、低头发作后想不起来2、认知发作：相似的熟人(熟悉感)，旧事似新，失去亲切感，不现实3、感情发作：恐惧、愤怒、抑郁、喜悦、不愉快等发作4、精神知觉性发作：错觉(自身与环境之间的空间关系的变化)。 自动症：目的不明的运动和行动发作，如摄食性自动症、表情自动症、姿势自动症、刻板印象、梦游病、昼游病发作后，经常无法记忆，持续数秒到数分钟。 不同原因脑损伤导致不同年龄原因不一致的遗传因素对一定作用药物的治疗效果差，癫痫的脑损伤原因、脑血管病脑外伤脑肿瘤缺氧性脑病、癫痫发作因素影响，觉醒和睡眠周期：一般发作多在早上觉醒后和傍晚发作(觉醒癫痫)。 内分泌变化：月经初潮发病，月经前或经期发作频繁或剧烈(月经性癫痫)。 妊娠期发作或症状加重(妊娠癫痫)，诱因：发热、饮酒过度、饮酒、失眠、过度疲劳、饥饿； 药物：美解睡、丙咪嗪、戊唑辛、突然撤去抗癫痫药的刺激：视觉、听觉、嗅觉等精神要素：兴奋、休克、扑克等(精神放射性癫痫)、癫痫辅助检查、EEG、BEAM、Holter :病理波、棘波、尖波、棘慢波、尖慢波外伤性癫痫是脑损伤后的严重并发症，特别是重型脑损伤，发病率为0.5%50%的分类：早期癫痫：一般发生在伤后1周内，占5 % (1/3为伤后1小时内，1/3为24小时内，1/3为伤后27天)。 病因可能是颅内出血、凹陷骨折刺激、脑损伤愈合和继发脑损伤。 约25%的早期癫痫患者发展为晚期癫痫。 晚期癫痫：伤后1周以上至数年，多由脑组织瘢痕形成、脑萎缩及颅内并发症(血肿、脑脓肿等)引起。 创伤性癫痫发作的3个高峰：受伤后1个月后半年后1年。 大多数病例的发作在伤后2年内出现的5年以上没有发作者，发作的机会极少。 发生发作的话，也要考虑其他因素。 外伤性癫痫的发生指标：脑损伤部位：大脑皮质运动区、海马及扁桃体核的损伤最常发生癫痫，其中运动区的损伤特别容易出现，潜伏期短其次是颞叶内侧损伤引起的精神运动型发作。 脑损伤类型：硬膜下血肿癫痫的发生率约为30%36%，硬膜外血肿和额叶凹陷骨折的发生率为9%13%。 伤后重症呼吸困难者癫痫的发生率较高。 开放性脑损伤的发生率高于闭合性者。 脑贯通伤比非贯通伤癫痫的发生率高510倍。 脑损伤的严重程度：一般来说，脑损伤程度越重，发生癫痫的可能性越大。 通常，外伤性癫痫主要集中在青年，性别男性多于女性(约4:1 )。这可能与该组外伤的发生率高有关。 外伤性癫痫的发生机制还不完全清楚。 脑血循环的变化神经细胞受到刺激过度异常放电脑细胞的O2，Glu下箭头代谢产物，血脑屏障破坏神经细胞障碍癫痫发作脑膜-脑瘢痕和胶质增殖毛细血管下箭头，神经细胞破坏神经细胞突起的新生； 脑组织灰质逐渐萎缩，血液脑屏障(血液与脑组织间的化学物质输送和扩散)被破坏的神经元胶质关系(离子缓冲系统，控制神经细胞膜内外的离子来保持平衡)被破坏的轴突侧支抑制系统(抑制神经细胞的兴奋性，促进细胞膜的复极化) 破坏的生化变化：与乙酰胆碱的结合能力下箭头，谷氨酸代谢下箭头，恢复和保持细胞内钾浓度的能力下箭头，外伤性癫痫药的治疗原则，预防性服药不能阻止外伤性癫痫发生的1月癫痫发作2次以上者需要服用抗癫痫药，首先使用常用的药。 一种以充分的量开始，无效时逐渐增加量，无效时可以并用药的药物治疗连续进行，交换和增减必须逐渐进行，突然停药时，是否达到了可以引起严重癫痫发作的定期有效的血药浓度检查肝脏功能，如有过敏或中毒症状，必须立即停药或更换药物。 外科手术的指证，经过多次EEG检查，证明单侧大脑半球有固定限制的癫痫灶，显示上述条件的病例在一般非功能领域中是无效的。 手术效率经常在85%左右的一部分患者术后也需要吃药，但癫痫发作的次数显着减少。 癫痫持续状态是指持续、频繁的癫痫发作，发作时间在30分钟以上，或者反复发作，发作间期的意识不恢复。 癫痫持续状态不能在12小时内停止的话，就会因高热、循环不全或神经元的兴奋毒性作用而威胁生命，或引起永久脑损伤。 原因不规范抗癫痫药的治疗：突然停药、减肥、按照医生的指示服药、多次漏药、改变“偏方”、随意改变药量和种类等，无法达到有效的血药浓度。 脑器质性病变的急性代谢性疾病诱发因素：发热、感染、疲劳、饮酒、酒精禁断、妊娠和分娩等不使用镇静剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药也能诱发。 癫痫持续状态的治疗，护理保护舌头：出现前兆时，将裹着纱布的舌压板放在患者上、下臼齿之间，不咬舌头发作前不能放入，在患者强直期开口时放入，不要强行放入发作期，以免伤害患者。 保持呼吸系统通畅：发作期平卧，放松衣领，头朝一侧，防止呛咳窒息。 不要掐人。 不要强制按压患者的四肢，以免骨折和肌肉受伤。 控制痉挛稳定：成人10-20mg，儿童0.25-1mg/kg，缓慢静脉注射至痉挛停止后，在葡萄糖液中加入20-40mg，以每小时10-20mg的速度静脉滴注，连续10-20小时，每天总量为120mg 10%乙醛：成人25-30ml，儿童0.5-0.8ml/kg，加入等量植物油保留灌肠。异戊巴比妥钠：成人注射用水为0.5g 10ml，缓慢静脉注射直到50-100mg/分钟停止发作，注意呼吸心率的变化，预防并发症，防止口舌损伤，防止跌倒和从床上掉下来，确保呼吸道减轻脑水肿：吸氧、利尿， 抑制脱水酸中毒引起的感染：抗生素的预防应用EEG监视降温，纠正代谢障碍(低血糖、低血钠、低血钙、高渗透状态)，癫痫的鉴别诊断在发作前有明显的精神因素多，人多的时候发作和恶化多的发作时，运动、感觉有意识模糊等类似癫痫发作的症状，症状戏剧性：眼上翻身，过度换气，四肢痉挛和强直的挣扎，哭喊，无舌咬伤，一般无尿失禁，外伤少，对外部刺激有反应； 患者瞳孔大小和光反应正常，无病理特征发作时脑电波无异常发作的持续时间可以长达数小时，安慰和暗示治疗可以停止发作。 以上可以与癫痫区别开来。 晕厥类似癫痫，有发作性意识障碍和跌倒，尤其是晕厥性晕厥伴癫痫。 晕厥发作多有明显诱因，如久间站、剧烈疼痛、疲劳、看血、感情兴奋和寒冷、缺氧等，胸内压力急剧升高，还能诱发咳嗽、抽泣、笑、力、气闷、排便等恶心、晕眩、无力、颤抖， 眼前发黑等前兆常见发作时跌倒比癫痫慢，血压下降，出汗，脸色苍白，持续到后期，有罕见的舌咬伤和尿失禁，有时脉搏不规则。 少数患者有四肢强直肌阵挛性痉挛，但多发生于意识丧失10秒后，持续时间短，强度弱。 晕厥发作后恢复快，有疲劳和困倦，但一般没有后遗症状。 晕厥发作时一般是广泛的同步性慢波。 低血糖症一般只出现在胰岛腺瘤和肥大引起的发作性昏睡和痉挛中，多在早上和晚上发生，呈现全身性和部分运动性发作。 发作前有心悸、出汗、眩晕、饥饿、恶心、焦躁不安、行为异常等一系列前驱症状。 血糖和糖分检查可以确诊。 脑电波在患者过度换气后呈现异常，注射葡萄糖后症状消失。 多次或严重的低血糖发作可引起脑器质性损害，继续或诱发癫痫。 低钙血症在大发作和手脚痉挛和喉痉挛并存的情况下，应考虑低血钙症。 在婴儿和孩子中，低血钙症是癫痫发作的诱因，血钙和血磷的测定可以确诊。 发作性睡眠症可引起意识丧失和突然倒下，容易误诊为癫痫。 可以根据其无法抑制突然发作的睡眠、睡眠麻痹、就寝前的幻觉、突然倒错等四个特征来区别。 标准化药物治疗癫痫的国际趋势和现状、单剂治疗MONOTHERAPY、控制60%为40%、控制10%为30%、控制5%为25%、substituteinae交换抗癫痫药的情况， 目前癫痫患者的主要治疗combinationofaeds和抗癫痫药，临床试验中实验性药物手术，药物治疗大发作：苯巴比妥90-300mg/d，丙酸钠0.6-1.2/d，卡马西平600-1200mg/d 复杂部分发作：苯酸钠0.2-0.6/d，卡马西平0.2-1.2/d。 晕厥发作：氯硝唑5-25mg/d，稳定7.5-40mg/d。 癫痫持续状态：稳定10-20mg/次静脉注射、药物的剂量从常用量的下限开始，逐渐增加到控制发作的理想，希望没有严重副作用的给药次数必须根据药物的特性和发作特征来决定，一般情况下，可以随意更换或间断抗癫痫药不能禁用，癫痫发作完全在23年后得到控制，脑波正常，可以逐渐减量中止，必须定期监测药物浓度，及时调整药量。一线抗癫药：卡马西平、丙酸钠； 加巴丁、拉莫三嗪、已酸氨、鸢尾； 左乙拉西坦二线抗癫痫药：苯巴比妥、苯内钠； 药物治疗失误区，抗癫痫药的副作用很大，不能吃的抗癫痫药有一定的副作用，但在科学指导下，副作用如果不做能很好控制解决的药物治疗，就会发作癫痫，反而使病情恶化，智力水平下降，失去工作和生活能力。 抗癫痫药量越多，控制越好的苯内钠、卡马西平、五十四烷、拉莫三嗪等药物的初始给药量应从小量开始，逐渐增加给药量，努力使最小给药量达到最高效果。 手术治疗、适应症癫痫发作发生于脑的局部，癫痫灶又位于非重要的功能区域，切除癫痫灶后不发生新的神经功能障碍的病灶位于脑功能区或附近，在此，即使脑功能本身受到损害，临床症状也不能恢复的人， 手术治疗也可以考虑的癫痫灶已经形成，痉挛发作频繁，无自我缓解倾向，引起脑组织进行性障碍，病程2年至4年以上者长期正规服用抗癫痫药，经血药浓度测定达到了有效浓度，但还未取得显着疗效。 方式前颞叶切除术大脑半球皮质切除术大脑联合切除术立体定位术小脑电刺激疗法微创分离型脑起搏器移植术激光手术迷走神经刺激疗法，中药、石菖蒲：开孔痰、醒觉育； 最常用的马蹄香：清热镇惊，消风散气钩藤：镇惊，预防和控制使大脑皮质兴奋性降低的发作的牛：腹泻水通便，消痰洗饮缬草：安神镇静，吹风解痉的蜈蚣/蝎：消风止痉的作用强， 适用于癫痫发作引起的痉挛和口眼歪斜，但有一定毒性的僵蚕：消风止痉，肝风内动和痰热引起的癫痫病