高龄患者的麻醉.ppt

公司日志，老年人麻醉策略，南阳市中心医院麻醉科杨茂森，2018/8/4，目录，2，2018/8/4，目录，3，2018/8/4，1，老年人的生理特征，现代人的生理心理特征，WHO是人的生命周期老年人心肌弹性张力下降，外周血管阻力增加，部分患者伴有程度不同的左心室肥大，70岁时心脏指数下降约30%。 5，2018/8/4，1，老年人的生理特征，40岁以后，呼吸肌(特别是肋间肌)逐渐失去弹性，胸壁顺应性下降，肺弹性收缩力下降，肺活量每年约减少20ml，功能残留量随着封闭容量增加，最终肺底部的呼吸道被关闭在这种情况下，吸入气体不进入肺底而进入肺的先端，会导致通气/血流灌流比例失调，发生老年性“低氧血症”。 年龄每10岁，PaO2就下降了4mmHg。 6，2018/8/4，1，据老年人的生理特征、统计，开胸术后肺并发症约为40%，非开胸手术术后肺并发症约为20%。 随着年龄的增加，肺并发症的发生率呈正相关。 高龄患者的肺保护应避免长时间无氧通气，尽量并用最低FiO2的比较低的呼吸道压力(20mmHg )。 PaO2随着年龄的增加有下降的倾向，受容体位的影响。 7、坐位时，PaO2=104.2-0.27年龄(80岁时，82.6mmHg )，仰卧时，PaO2=103.5-0.42年龄(80岁时，69.9mmHg )，2018/8/4，1，1，高龄患者的生理特征，生物老化时，循环血浆中白蛋白对老年人来说，降低药物与血浆蛋白结合的主要因素有4个：1)降低白蛋白浓度，限制与麻醉药的结合；2 )血浆蛋白质性状变化可能降低与药物的结合能力；3 )同时服用其他药物，可能影响血浆蛋白与麻醉药的有效结合；4 )伴有某些疾病的血浆8，8，2018/8/4，老年人麻醉安全，WHO统计： 2012年，全球约有2.34亿例手术在中国有2700万例。 由于统计来源的关系，中国保守地估计每年有5200万人应该接受手术治疗。 ) 2008年Lancent报告，中国2007年约有150万人出现围手术期并发症，25万人死于围手术期。 老年人占几何学吗？ 9，9，9，2018/8/4，老年人围手术期死亡率，术后30天内麻醉手术相关死亡率：10，2018/8/4，老年人生存率评价，1，男性55岁，围手术期死亡率为1%； 2、吸烟者围手术期死亡率加倍3、女性围手术期死亡率为男性的70%、随着年龄的增加，围手术期死亡率加倍。 11，2018/8/4，老年人心脏事件评价，1，年龄70岁2，心、脑血管疾病历史3，心电图有异常4，糖尿病有上述情况之一，术后各种心脏事件的发生率为4.2%，心肌缺血的发生率为1.4%，心肌梗塞的发生率为0.24% 12，2018/8/4，目录，13，2018/8/4，老年人的麻醉需要，骨折(外伤性骨折或病理性骨折)肿瘤疝修补门诊内窥镜检查眼科手术妇科手术其他(如冠脉搭桥等)，14，2018/8/4，目录，15，2018/4 老年人常用麻醉方式局部麻醉(局部浸润麻醉、表面麻醉、局部静脉麻醉、区域麻醉等)神经阻滞麻醉(颈丛神经阻滞、臂丛神经阻滞、星状神经阻滞、腰骶丛神经阻滞、坐骨神经阻滞、股神经阻滞等)椎管内麻醉(持续硬膜外麻醉、 全麻(监测治疗麻醉、全静脉麻醉、吸入麻醉等)复合麻醉(静吸复合全麻、椎管内复合全麻、神经阻滞复合全麻等)、16，2018/8/4、老年人麻醉点、总原则：尽可能减少生理干扰、控制性好的麻醉方法麻醉选择依据： a、患者情况b、手术方式c、麻醉科医生的能力d、医院条件。麻醉选择的要点：麻醉方案简单，要减轻麻醉对患者的干扰，有效地抑制手术等强刺激引起的过度压力。 17，2018/8/4，老年人麻醉要点，老年人多并发高血压、冠心病，术中不仅要维持血流动力学稳定，术后还应维持心血管系统的稳定，保证心肌供氧/氧气需求平衡。 特别是必须防止术后疼痛引起的血压上升和心动过速等引起的心肌缺血和脑血管事故的诱发。 18，2018/8/4，术后认知功能障碍、高龄是术后认知功能障碍的独立诱发因素。 谵妄是老年人独立致死的因素。 POCD的危险因素有：1)年龄2 )文化程度3 )术前存在神经系统疾病4 )再手术5 )使用麻醉6 )抗胆碱剂7 )使用巴比妥类或者苯二氮类药物8 )肺并发症等。 POCD的预防措施：1)选择短效药物，控制剂量和药品种类；2 )防止低氧血症和高碳酸血症；3 )维持血流动力学稳定；4 )完善的术后镇痛和良好的心理指导。 19，2018/8/4，目录，20，2018/8/4，老年人对吸入麻醉药的影响，老年人最低肺泡气有效浓度(MAC )显着降低，肺泡气浓度迅速上升，作用于CNS的麻醉抑制效果增强。 我们经常使用的异氟醚和七氟醚，40岁的MAC分别为1.15%、2.1%、70岁的分别为0.8%、1.5%。 21，2018/8/4，老年人对静脉麻醉药物的影响，老年人对静脉麻醉药物的敏感性显着提高，半衰期显着变长，22，2018/8/4，老年人对局部麻醉药物的影响，年龄的增加导致神经纤维的数量和密度的下降，神经元的退化，运动单位和动作因此，老年人使用高浓度局麻药，会引起长期的肢体运动神经阻滞，提高血栓形成的危险性，影响肢体功能的恢复。 老年人对局毒品的吸收很快，所需的量相应地减少。 单位时间内注射太快，容易发生中毒反应。 23，2018/8/4，高龄对肌肉松弛剂的影响，高龄对肌肉松弛剂的影响主要取决于药物的药代动力学。 曲霉以去除Hoffman为主，不易受到年龄的影响。 琥珀胆碱被血浆假性胆碱酯酶水解，导致老年人血浆假性胆碱酯酶活性显着降低，从而减少了需要量。 维库溴铵通过肝脏的生物转换从肾脏排出，维库溴铵从胆汁排出，哌啶酮从肾脏排出，由于老年人的肝肾功能降低，相应地减少了对这些药的需求量。 老年人麻醉复苏时需要肌肉松拮抗时不应该减少拮抗剂的量，但要警惕拮抗剂的副作用。 24，2018/8/4，热tip，25，2018/8/4，老年人的麻醉选择，短手术采用局部麻醉和神经丛阻滞对老年人有很多好处。 但是，在比较复杂的手术中，局部麻醉和神经丛阻滞，还有椎管内麻醉镇痛不充分，手术刺激带来的激烈压力使老年人很难稳定环境，还有诱发心肌梗塞等事故。 26，2018/8/4，老年人的麻醉选择，老年人应用椎管内麻醉时，血流动态的变化比全身麻醉显着，特别是合并高血压的老年人高，行中平面阻滞时，容易出现血压下降和呼吸抑制。 老年人气管内全身麻醉特别适合心、胸、脑及腹部大手术，有效抑制手术的强烈刺激，呼吸管理容易，也有助于维持循环稳定。 尤其是对合并冠心病、高血压及呼吸功能差的肺疾病的患者使用气管内全身麻醉，不仅能有效地抑制各种反射，还能保持良好的通气。27，2018/8/4，老年人的麻醉选择，目前常用的全麻药如四氟醚、异氟醚、七氟醚、七氟醚，呼吸系统刺激小，对手术刺激和疼痛的抑制比较完善，也有缓解支气管痉挛的作用，这些吸入麻醉大多数静脉麻醉药入血后必须经过肝脏代谢和肾脏排泄，老年人的去除率降低，因此麻醉时间变长，觉醒变晚。 28，2018/8/4，老年人的麻醉选择主张，对病情严重、心肺功能低、手术复杂、术中可能引起显着的血流动态变动、手术时间长的患者采用气管内全身麻醉。 老年患者、肥胖患者和长时间手术，建议使用地氟醚或七氟醚维持麻醉，术后清醒快。29、-中华医学会麻醉学分会吸入麻醉的临床操作规范(2009 )、2018/8/4、30、2018/8/4，麻醉气体的变异原性研究，细菌和哺乳动物细胞：笑气、氟、不氟、异氟、七氟醚、七氟醚无变异原性。DNA损害测试：笑气、氟化烷基、不氟化烷基、异氟醚、七氟醚、七氟醚的结果均为阴性，只有三氯乙烯和三氟乙基乙烯基醚为变异原(已不使用)，31，- -中华医学会麻醉学分会的1BadenJM、simmon VF.mutageniceffctsofinhalationnesthetic.muta tres.1980； 74336069-189.2 supra ne (desflurane，USP ) volatileliquidforinhalation，physiciansdesk reference，52ndEdition.Montvale，NJ 1998 .2018/8/4，麻醉气体致癌性研究，啮齿类动物：长期暴露于微量麻醉废气中的异氟烷、氟代烷、甲七氟烷、笑气吸入致癌性均得到美国FDA的许可，使用临床经口饲养的巨大计量， 发现氯仿和三氯乙烯对啮齿动物有致癌性，32 -中华医学会麻醉学分会关于预防麻醉气体泄漏的指导意见(2009 ) 1 ell、WhiteAE、BrownCL、BiavaCG、CorbettTH， stevensorwc.atestofthecarcinogenicityofenflurane、isoflurane、halothane methoxyflurane、andnitrouousoxideinkmice.anesth analg . 57:678-6942BadenJM、KundomalYR、LuttroppMEJr、MazzeRl、kose kjc.carcinogenbiaoassayofenfluraneinmice.anestheiology . 69:750-753.3BadenJM、KundomalYR、LuttroppMEJr、MazzeRl、kose kjc.carcinogenbiaoassayofnitrouousoxideinkmice.anestheio 64:747-750.4BadenJM、EgbertB、mazzerl.carcinogenbiaoayofenfluraneinmice.anestheiology.1982； 56:9-135BadenJM、MazzeRl、WhartonRS、RiceSA、kose kjc.carcinogenicityofhalothaneinswiss/ICR mice.anestheiology.1979 51:20-26.6CoateWB、UllandBM、Lewis tr.chroniccexposuretolowconcentrationsofhalothane-nitrous oxide : lackocarcinogen 50:306-309 .2018/8/4，麻醉气体的器官毒性研究，肾、肝、生殖腺和其他器官：最大耐量异氟烷、氟烷和被推测对笑气没有显着的病理损害的七氟烷、七氟烷也是如此，33， -中华医学会麻醉学分会关于麻醉气体泄漏对策的指导意见(2009 ) 1 ell white AE、BrownCL、BiavaCG、CorbettTH、Steven sow.atestofthecarcinogenicityofenflurane ethoxyflurane、andnitrouousoxideinkmice.anesth analg.1978； 57:678-694.2BadenJM、KundomalYR、MazzeRl、kose kjc.carcinogenbiaoassayofisofluraneinmice.anestheiology.1988； 69:750-753.3BadenJM、KundomalYR、LuttroppMEJr、MazzeRl、kose kjc.carcinogenbiaoassayofnitrouousoxideinkmice.anestheio 64:747-750.4BadenJM、EgbertB、mazzerl.carcinogenbiaoayofenfluraneinmice.anestheiology.1982； 56:9-13.5BadenJM、MazzeRl、WhartonRS、RiceSA、kose kjc.carcinogenicityofhalothaneinswiss/ICR mice.anestheiology.1979 51:20-26.6CoateWB、UllandBM、Lewis tr.chroniccexposuretolowconcentrationsofhalothane-nitrous oxide : lackocarcinogen 50:306-309 .2018/8/4，麻醉气体对生育能量影响的研究生殖能力、交配行为、胚胎、胎儿畸形、先天异常和分娩的生存和行为表现笑气(N2O )对实验动物有直接畸形作用的吸入麻醉药24小时妊娠大鼠高浓度(50%-75% ) 在笑气和妊娠全过程中给予低浓度(0.1% )笑气会增加胎儿内脏、骨骼肌异常的发生率，34 -中华医学会麻醉学分会对防止麻醉气体泄漏的指导意见(2009年) 1 Shepard th.fink br.ed.tera