整体护理查房,徐慧

整体护理查房,602脑外科 徐慧/顾红霞,内容简介,疾病概述,病情概要,治疗护理,健康教育,垂体瘤的概念,垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。 是颅内最常见的肿瘤之一。 男性略多于女性，垂体瘤通常发生于青壮年时期，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。,生理,脑垂体位于大脑正中和双眼后方，鞍区位置，周围有视神经，颈内动脉，下丘脑等重要神经结构,脑垂体是人体内分泌的总司令部，控制人体内分泌功能。,病因,发病机制主要研究集中在以下2个方面：1.由异常生理调节引起，如下丘脑激素的异常调节、生长因子及其受体的激活等2.癌基因的激活或抑癌基因的丧失,分类,1.泌乳素细胞腺瘤和生长激素细胞腺瘤 2.促肾上腺皮质激素细胞腺瘤 3.促甲状腺素细胞瘤 4.促性腺激素腺瘤 5.内分泌功能细胞腺瘤 6.无内分泌功能细胞腺瘤 7.恶性垂体腺瘤,临床表现,1.内分泌功能紊乱 1）功能性垂体腺瘤 泌乳素瘤：表现为闭经，溢乳，不育 生长激素腺瘤：表现为巨人症，肢端肥大 甲状腺激素细胞腺瘤：患者有甲亢症状和体征 促性腺激素细胞腺瘤：早期可无症状，晚期有性功能减低，闭经，不育，阳痿，睾丸萎缩 无分泌功能腺瘤：临床症状不显著 2）无功能性垂体腺瘤：症状出现较晚，主要表现为压迫症状，可有视力降低，视野缺陷，尿崩症，性欲降低等。,临床表现,2.肿瘤压迫垂体周围组织的症群 （1）神经纤维刺激症呈持续性头痛。 （2）视神经、视交叉及视神经束压迫症患者出现视力减退、视野缺损和眼底改变；其他压迫症群。 3.垂体卒中。 4.其他垂体前叶功能减退表现。,诊断依据,1.临床表现2.内分泌检查3.影像学 （1）头颅X线平片 （2）CT扫描 （3）MRI检查4.病理学检查,治疗,手术治疗：首选 主要包括开颅手术或经蝶窦手术治疗放射治疗：适用于手术残余、不能耐受手术、对药物不敏感 、有共患疾病不能够接受手术或药物治疗的患者。 药物治疗：有溴隐亭，生长抑制素，雌激素治疗等免疫治疗：采用微生物或合成制剂接种，促进机体的免疫力,23床，王建军，男，26岁2017-02-08 09：20因“双眼视物模糊一年，加重半年”入院。术前诊断：鞍区占位术后诊断：垂体瘤,病情概要,病情概要,患者于一年前自觉双眼视力下降，伴有头痛，半年前出现双眼颞侧视野缺损，无明显畏光，外院MRI检查发现颅内鞍区占位，为进一步手术治疗转入我院入院查体：T：36.0，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/60mmHg神志清楚，查体配合，双侧视野颞侧、上部偏盲，双瞳等大等圆，直径2.5mm，光反射灵敏。我院行头颅CT示：“颅内鞍区占位”,病情概要,术前外院MRI检查,病情概要,入院时：,GCS评分15分Braden评分20分坠床跌倒评分2分疼痛数字评分0分Barthel评分100分，自理能力无需依赖Autar评分7分,术前治疗,神经外科常规护理二级护理普食口服：泼尼松片5mg TID予完善各项检查，做好术前准备,术后护理,02-13 全麻下行“鞍区占位病变切除术”,术后转我科重症室治疗带入：硬膜下引流管 气管插管 右股深静脉置管 保留导尿呼吸机辅助呼吸，VCV-SIMV模式，氧浓度40%，潮气量500ml，机控呼吸频率14次/分，PEEP值6cmH2O,左D 2.5/灵敏，右D 2.5/消失GCS评分10分Braden评分15分坠床跌倒评分2分疼痛面部表情评分2分Barthel评分0分，自理能力重度依赖Autar评分13分 身体约束评分15分导管滑脱评分9分，二度风险,护理记录,02-14 02-15 02-16 02-28,拔除气管插管，停用呼吸机，00:20 患者瞳孔变化，左D 2.5/灵敏，右D 5/消失14:00 左D 2.5/灵敏，右D 3/消失,拔除头部硬膜下引流管患者神志转清楚，GCS评分13分,患者转出重症室，搬至23床继续治疗,患者术后视力视野同术前,术后头颅CT,术后治疗,记24小时出入量记每小时尿量（观察尿色）口服：弥可保0.5mg/TID尼膜同30mg/BID,复合维生素B片1片/TID，德巴金4g/QD，奥克20mg/QD，弥凝1片/QD，思诺思10mg/QN，泼尼松片5mg/QD，2.5mg/QN，优甲乐12.5微克/QD，易复善2粒/TID，输液：生理盐水100ml+舒普深4.5g/Q12H 生理盐水250ml+稳可信1g/Q12H,术后24小时出入量,住院期间尿比重变化,术后电解质异常情况,术前激素,术后异常激素,护理诊断/问题,术前： 焦虑：与担心手术有关 知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关 有受伤的危险：与双眼事物模糊有关,焦虑：与担心手术有关,护理目标：患者住院期间情绪平稳，配合治疗。护理措施： 1.向患者讲解疾病的知识，预后，消除患者紧张的情绪 2.每次操作前向患者说明目的，取得患者的理解； 3.注意患者情绪的波动，做好安抚工作 4.同时做好家属的宣教工作，取得家属对我们工作的支持。护理评价：02-28患者住院期间情绪平稳，配合治疗。,知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关,护理目标：患者了解并配合术前各项准备工作护理措施： 1.向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后 2.安慰患者，保持情绪稳定 3.介绍各项检查和手术的意义及注意事项 4.询问并解决患者的疑惑 5.做好心理护理护理评价：02-13患者了解并配合术前各项准备工作,有受伤的危险：与双眼事物模糊有关,护理目标：住院期间不发生意外，坠床跌倒评分2分护理措施：1.做好有效评估，评分 2.做好安全指导工作，遵循“起床三部曲” 3.床头悬挂防跌倒警示牌， 4.告知家属陪护的注意事项，防止意外发生 5.定时巡视，耐心倾听患者主诉，如有不适及时汇报医生并 协助处理护理评价：02-28患者住院期间没有发生意外，跌倒坠床评分2分,护理诊断/问题,术后： 潜在并发症：颅内出血 低效型呼吸形态：与患者呼吸无力有关 疼痛：头痛 与颅内高压、血液刺激有关 高热：与损伤下丘脑有关 并发症：尿崩症 并发症：水、电解质紊乱 液体不足：与尿崩症，进食有关 焦虑：与疾病治疗周期长有关 潜在并发症：非计划性拔管,潜在并发症：颅内出血,护理目标：密切观察表情，及时发现颅内出血症状护理措施：1.严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化 2.严密观察引流液颜色，性质及量，避免引流管扭曲、阻塞、 折叠 3.嘱病人绝对卧床休息，提供安全、安静、舒适的环境 4.告知病人及家属容易诱发再出血的因素 5.重视患者主诉，结合多种症状分析，及时汇报医生，必要 时复查CT，做出正确处理护理评价：02-28患者住院期间未发生颅内出血,护理目标：患者能维持正常呼吸型态，呼吸困难减轻，缺氧改善护理措施:1.抬高床头，有利于呼吸 2.严密监测患者呼吸的频率，节律、深度及使用辅助呼吸肌的 情况 3.呼吸机辅助呼吸，VCV-SIMV模式，氧浓度40%，潮气量500ml ，机控呼吸频率14次/分，PEEP值6cmH2O 4.及时清除气道及口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅 5.配合医生监测动脉血气分析值，观察患者缺氧状况是否得到 改善 6.加强巡视，发现异常及时汇报医生,低效型呼吸形态：与患者呼吸无力有关（02-13）,护理评价：02-14患者拔除气管插管，停用呼吸机，SPO2:98%,疼痛： 头痛 与颅内高压、血液刺激有关。（02-20）,护理目标：患者疼痛得到缓解或消失，疼痛评分3分护理措施： 1.密切观察患者生命体征，神志，瞳孔的变化 2.提供安静舒适的环境，限制探视 3.心理护理 4.评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状 5.分散病人的注意力，如听音乐，深呼吸 6.选择正确的止痛方式 7.病情允许，抬高床头30护理评价：02-21患者疼痛得到缓解或消失，疼痛评分3分,高热：与损伤下丘脑有关（02-13）,护理目标：一周左右体温降至正常护理措施：1.密切观察病情 2.监测体温，每4小时一次 3.选择合适的降温方法 4.遵医嘱合理使用抗生素 5.及时更换潮湿的衣服，保持床单位清洁干燥 6.严格无菌操作，加强头部引流管及尿管的护理 7.定期开窗通风，保持病室空气新鲜护理评价：02-21患者体温降至正常，37.0,体温单,并发症：尿崩症,护理目标：患者发生尿崩症能够及时发现并予有效处理。护理措施：1.术后常规留置尿管 2.密切监测神志，瞳孔，生命体征变化 3.准确记录24h出入量，连续2小时尿量超过500ml或尿常规 检查示尿比重低于1.005，应及时通知医生，遵医嘱用药控制尿 量，注意观察尿色 4. 观察患者有无脱水指征并遵医嘱补液 5.按时输液，禁止摄入含糖液体，防止渗透性利尿 6.抗利尿剂的使用： 垂体后叶素或弥凝等，并观察用药效果 7.遵医嘱及时抽血监测电解质 8.遵医嘱予控制饮水量护理评价：02-28患者住院期间发生尿崩症能够及时发现并予有效处理。,并发症：水、电解质紊乱,护理目标：患者发生水、电解质紊乱能够及时发现并予有效处理。护理措施： 1.定期监测电解质情况 2.根据化验结果及时调整补充液体 3.观察用药反应 4.准确记录24h出入量 5.鼓励患者进食含钾、高钠食物，如香蕉、咸菜，多饮盐 水等 护理评价：02-28患者住院期间发生水、电解质紊乱能够及时发现并予有效处理。,液体不足：与尿崩症，液体摄入不足有关,护理目标：患者发生液体不足能够及时得到处理护理措施：1.密切观察24小时出入量 2.静脉补充液体，维持水电解质平衡 3.注意监测电解质情况 4.给予患者饮食指导护理评价：02-28患者发生出入量异常可以及时得到解决,潜在并发症：非计划性拔管,护理目标：患者住院期间未发生管道滑脱,导管滑脱风险评分7分，1度风险护理措施： 1.告知病人/家属留置管道的目的、自护知识，取得配合 2.妥善固定各个管道 3.妥善安置患者体位，有效约束患者上肢 4.翻身时，注意安置各个管道，避免滑脱 5.舒适护理 6.加强巡视 7.床边使用“防止管道滑脱”警示标识，并告知家属，提 醒家属协助看护护理评价：02-28患者住院期间未发生管道滑脱，导管滑脱风险评分7分，1度风险,弥凝片 - 醋酸去氨加压素,功用作用： 中枢性尿崩症、夜间遗尿及血友病等，也用于肾尿液浓缩功能的测试。 也可用作术后止血。,适应症：本品能使临床侵入性治疗或诊断性手术时过长的出血时间缩短或正常化，或使因尿毒症、肝硬化、先天性或药源性血小板功能不良，以及未知病因的出血时间过长患者的血现象得到控制。本品可用于试验剂量呈阳性反应的轻度甲型血友病患者及血管血友病患者进行小型手术时出血的控制或预防。对特殊病例，甚至可用于治疗和预防中度病情患者。,弥凝片 - 醋酸去氨加压素,不良反应：疲劳、头痛、恶心和胃痛。一过性血压降低，伴有反射性心动过速及面部潮红。眩晕。治疗时若有对水分摄入进行限制，则有可能导致水潴溜，并有伴发症状，如血钠降低、体重增加、严重情形下可发生痉挛。,注意事项：超量会增加水潴留和低钠血症的危险性。对低钠血症的处理因人而异。非症状性低钠血症的患者，应停用去氨加压素和限制液体摄入量，对伴有症状的低钠血症患者，宜在滴注时加入等渗或高渗氯化钠。水潴留严重时（痉挛及失去知觉），应加用呋噻米进行治疗。习惯性或精神性燥渴；不稳定性心绞痛；代谢失调性心脏功能有全；IIB型血管性血友病患者。应特别注意水潴留的危险性。液体的摄入量应尽可能降低到量小量，并应定期检查体重。如果体重逐渐增加，血钠降低到130mmol/L以下或血浆渗透压低于270mosm/kg，液体的摄入量应剧减，并停用去氨加压素。制剂: 消炎痛可能会加强患者对去氨加压素的反应，但不