病程记录-日常病程记录(精神科)ppt课件

在精神病学每日病程记录的撰写过程中，患者的精神状态记录于2019年10月3日完成。1.编写每日课程记录的一般要求概述。2.病人精神状态记录的要点和内容。本研究的主要内容。2.卫生部卫生计生委2010版和广东省卫生计生委2015版对病历书写的要求。每日病程记录是指入院记录后，治疗医生对患者在住院期间的病情和诊疗过程进行的定期和连续的记录。由治疗医师书写，或由实习生或见习医务人员书写，但有治疗医师的签名。在书写每日病程记录时，首先标记记录时间，并在另一行记录具体内容。一、日常病程记录书写概述的一般要求，3、卫生部卫生计生委2010版和2015版广东省卫生计生委病历书写规范要求危重患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟。对于重病患者，至少每2天记录一次病程。对于病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程。对于病情稳定的慢性病患者，应至少每5天记录一次病程，至少每3天记录一次病程。一、日常课程记录编写总结的一般要求，4、日常课程记录具体内容记录时间；上级医师查房和咨询意见，医师分析和讨论意见；根据患者的需要，记录患者的一般情况(自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、排便和排尿)。所采取的诊疗措施及其效果、医嘱变化及原因；告知患者及其近亲属等重要事项。一、每日病程记录书写总结的一般要求，5、每日病程记录具体内容查房期间患者精神状态(本学习内容)；查房时患者的身体状况；查房期间的药物不良反应；患者的病情、症状、体征和各种治疗变化，新检查的原因和目的，实验室检查和分析的返回，判断和评价，临床诊断的补充或纠正，修改临床诊断的依据；与患者家庭、社会和医疗相关的各种情况。一、日常病程记录书写总结的一般要求，6、日常病程记录具体内容书写基本要求及时、准确、真实，完整记录患者住院期间的诊疗过程、病情变化。对患者病情变化进行全面系统的分析、判断和关注，并记录前后连续一致的情况。(1)写日常病程记录的一般要求概述，(7)记录患者精神状态的要点，(1)认知过程，(2)情感过程，(3)意志和行为过程，(8)写认知过程，一般来说，(1)从患者精神状态出发；(2)随后描述与患者的接触；(3)检查期间病人的注意力；(4)感觉和知觉；(5)演讲和思考。(1)认知过程，(9) (1)患者意识状态描述：清晰意识：患者意识清晰，对各种刺激存在反应，定向力完整。(2)无意识：患者无意识(昏睡、昏睡、谵妄、轻度昏迷、深度昏迷和精神动摇)。(1)认知过程，(10)，(2)描述病人的接触：(1)接触合作：在交谈时，病人回答正确的问题，并主动发言。(2)被动合作接触：在交谈过程中，病人只是被动回答，缺乏主动的语言，回答问题，保持沉默而不问。(3)接触与不合作：在交谈中，病人拒绝回答或保持沉默；患者不想暴露他们的内心体验，并且在谈话时拒绝回答与他们的精神活动相关的问题。(4)接触困难：答：病人的话是杂乱无章的。前一句的内容与在谈话中，病人的眼睛盯着医生，密切注意医生的每一个动作，并对医生的微小细节保持高度关注和警惕。一遍又一遍地问医生每个字。注意力不集中：在检查过程中，患者的主动注意力明显减弱。注意力不能长时间集中在谈话上，不能东张西望，不能沉浸在自我体验中，也不能重复医生说过的话。(1)认知过程，(12) (3)对患者注意力状况的描述：(3)注意力下降：在交谈过程中，患者的主动和被动注意力都下降了，并且患者在交谈过程中经常处于昏昏欲睡的状态，这就要求医生大声提醒患者以吸引注意力。注意转移：患者的主动注意持续时间不长，而被动注意明显增强。患者随着周围环境的变化不断改变话题，并因外界条件而不时起身离开谈话场所。(1)认知过程，(13)、(4)感觉和知觉的书写：幻觉：患者有病理性幻觉。天空中飞翔的蚊子被认为是一架弹射飞机，惊恐地躺在地上。医生和护士反复解释说，病人仍然相信这是真的，不敢从地上爬起来。(1)认知过程，(14)感觉和知觉的书写：(2)幻觉：1 .病人出现病理性幻觉，表现为语言鉴定幻听和视觉幻觉。内容：近一周以来，病人一直听到一个陌生人的声音在评论自己，说自己的坏话。三天前，我看到这个人不断出现在我家的白色墙上。他的脸不清楚，但他觉得很狰狞。他经常穿着黑色风衣和白色皮鞋。(1)认知过程，(15)，(4)感觉和知觉的书写：(2)幻觉：B)病人有病理性幻觉，表现为性接触的幻觉。在查房时，病人蒙住双手，大声呼救，说有一个看不见的邪恶男子在骚扰她。内脏幻觉：病人有内脏幻觉：病人抱怨说：“我的肠子里有寄生虫。我有时能感觉到虫子在里面爬行，吃着肠子。我觉得我的肠子有些地方腐烂了。”(1)认知过程，(16)，(4)感觉和知觉的写作，(3)知觉复杂障碍：病人有知觉复杂障碍，病人抱怨说：“我觉得我看到的人都变得很小，但我自己变得又高又大，像个巨人。”。(1)认知过程，(17)、(5)言语和思维的书写：慢思维：患者说话时声音低、速度慢、言语量小、反应慢、思维困难、概念形成慢。(2)思维流畅：在交谈过程中，患者声音高、语速快、言语量大、形容词丰富、修辞华丽、谈吐高雅、口才好、风趣幽默，能使人开怀大笑。(1)认知过程，(18)，(5)言语和思维的写作，(3)思维不良：说话时，病人的回答很简单，缺乏联想能力，有时还会用词。思维放松：在谈话过程中，病人的言语没有主题，谈话句子仍然完整。然而，内容混乱，句子之间没有紧密的联系，很难说清楚非常简单的问题，使人们很难理解主题和表达什么。思维障碍：在交谈过程中，患者句子中的单词与单词无关，不能表达完整的句子，单词支离破碎，或单词杂乱堆积。(1)认知过程，(19)、(5)言语和思维的书写：不连贯的思维：说话时，患者的言语内容极其混乱，句与句之间没有联系，言语没有说话的主体。思维中断：在谈话过程中，病人的谈话突然中断。当他稍后发言时，他改变了内容或另一个话题。当被问到时，病人说，“我不记得我说了什么。”。错觉：(略)，1。认知过程，20。写作的情感过程一般是：(1)写作情感性质的变化；(2)写情绪波动的变化；(3)写作中情感协调的变化。(2)情感过程(21) (1)写作中情感本质的变化：(1)情感高涨：在谈话中看到：病人对自己感觉良好，开心地笑着，谈吐广泛，是一个很好的人焦虑(惊恐发作):在谈话过程中，病人会搓手搓脚，坐立不安，紧张害怕，呼吸急促。时间对心悸、胸闷、尿急和极度恐惧对“我要死了！”等等。(4)恐惧：见对话：病人紧张不安，面部表情恐惧，四肢颤抖，呼吸急促，小便失禁。(1)情绪不稳定(情绪脆弱):在检查过程中，患者经历了起伏、喜怒无常的情绪和多变的表情。无动于衷：在谈话过程中，患者的面部表情僵硬，缺乏与谈话内容相匹配的表情反应。(3)易怒：检查显示患者脾气暴躁，当他稍微不能满足他的愿望时，会发脾气和冲动性攻击。(2)情绪过程，(23)情绪协调的变化：情绪倒置：病人的表达明显与他的内心体验不一致，完全相反。当病人得知他母亲的死讯时，他大笑起来。2，情感过程，24，3，意志行为过程，(1)意志增强写作；(2)轻意志(缺乏)写作；(3)精神运动兴奋的写作；(4)精神运动抑制写作。病人反复向xxx的病人要烟，而且非常顽固。尽管医生和护士一再阻止他，但病人一见到某某就坚持向某某要烟。(2)当病人无法做他想做的事情时，他非常顽固，反复纠缠医疗保健，并提出同样的要求，直到得到满足。(3)意志行为过程，(26)意志下降(缺乏)写作：在交谈中，患者被发现在执行所有医疗指示时缺乏主动性和被动性，没有任何抵抗。对你的未来没有要求或计划。(3)意志行为过程，(27)，(3)精神运动兴奋写作：协调精神运动兴奋：病人有许多动作，在病房或医院走动或对周围的病人讲话。在演讲中，他跳舞，说话，说话，非常开心，充满了表情，不时地跳舞。他的演讲吸引了许多病人观看，并使每个人不时爆发出笑声。(2)不协调的精神运动兴奋：病人焦躁不安，在病房或医院里跑来跑去，不时大喊大叫，或者自言自语，说一些让人难以理解的话。3，意志行为过程，28，(4)精神运动抑制写作：昏迷：患者入院后卧床，安静，不动，不可吞咽，不可食用，无表情，对刺激无反应，肌肉紧张度增加，保持睡眠姿势，长时间不动。(2)拒不服从：a .病人无视医生和护士的任何指示，反其道而行之。如果允许病人闭上眼睛，病人会尽量睁大眼睛。b、患者拒绝执行医疗指令，忽略所有指令，如没有听到，大声对他们说话，患者没有听到。(3)意志行为过程，(29)，(4)精神运动抑制写作，(3)僵硬运动，(a)病人在病房里时不时地重复做同样奇怪的运动。病人有僵硬的动作，例如：每喝一口水，病人摇三次头，然后抬起头喝水，然后做一个夸张的吞咽动作，最后发出奇怪的声音。(4)装腔作势：病人在病房里不时做出奇怪、愚蠢和幼稚的动作。例如：经常伴随着鬼脸，做出奇怪的表情；做奇怪的动作，右手的母指与中指一起弯曲，另外三个手指张开，在脸前做兰花状的动作。3、意志行为过程，30【例】【偏执型精神分裂症】要求：持续、一致地记录患者病情的变化。1、每日病程记录中专科医师的病情变化记录是第一位的。精神病患者精神状态的书写，从入院到出院的全过程，每一个病程记录都应有精神状态的描述。必须连续阅读疾病过程的记录，以显示精神变化的整个过程。2、当患者的身体出现疾病、药物副作用可能导致生命危险时，其记录上升到第一位。2019年9月5日上午11: 00，09: 10查房，精神饮食和睡眠不佳，第二次正常。病人的意识很清楚，对各种刺激都有反应。自我定位，时间，注意力不能长时间集中在谈话上，不能东张西望，不能沉浸在自我体验中，也不能重复医生说过的话。32、第一次每日病程记录谈话导致幻听，患者有持续性语音幻听，总是听到人群说话的声音。在谈话过程中，病人对问题的回答是不相关的，字数很少，答案也很简单。演讲没有主题，演讲很散漫，我不知道如何表达。在谈话过程中，病人的讲话经常被突然打断，而且没有任何原因。病人思维不良，思维松散，思维中断。谈话还导致了受害错觉和参考错觉。病人说某某同事嫉妒自己，想伤害自己。他说单位领导也受到xxx的影响而受伤。在第一次常规的病程记录检查中，病人表现出冷漠，谈话时表情僵硬，缺乏与内心体验相匹配的表情反应。病人的意志下降了，在谈话中，他看到病人缺乏主动要求，被动地执行所有医疗护理的指示，没有任何抵抗。对你的未来没有要求或计划。行为退缩，拒绝与人交往。懒惰的生活需要监督。没有自知之明。(后来)记录器：34。第二个每日病程记录于2019年9月8日上午9: 10的11: 00。病人精神饮食和睡眠不佳。第二位正常患者意识清晰，方向完整。接触比以前更好了，在检查过程中病人的积极注意力也增强了。与以前相比，更多的时间花在集中的谈话上，但仍不时沉浸在自我体验中。有时重复医生说的话仍然是不可能的。在第二次每日课程记录对话中，患者的口头幻听减少，人群对话的噪音有时消失。病人对这个问题的回答仍然比前一个要少，而且答案很简单。病人在讲话中仍然没有话题。演讲仍然充满了漫无边际的话。我不知道如何表达它。在谈话中，病人的讲话仍然毫无理由地突然中断，但比以前少了。病人仍然有糟糕的思维和松散的思维。思维中断比以前好了。它仍然导致谋杀的错觉和参考的错觉，并且仍然指责同事和单位领导伤害他们自己。第二个每日病程记录了冷漠的存在。在谈话中，病人仍然没有看到与内心体验相匹配的表情反应。病人缺乏主动性，被动地执行所有的医疗指示，没有任何抵抗。对你的未来没有要求或计划。行为退缩，拒绝与人交往。懒惰的生活需要监督。没有自知之明。患者没有出现肌张力亢进、震颤、吞咽困难、流涎和其他锥体外系副作用。(后)记录医生：37，第三日病程记录：2019年9月13日上午11: 00，上午09: 10，查房，一般精神饮食和睡眠，清醒意识，正常患者完全定向。接触继续改善。在检查过程中，病人主动专注于谈话，偶尔会失去理智。我能大致复述医生说的话。在每日病程记录的第三次谈话中，出现了阵发性的言语幻觉和病人的抱怨，有时在晚上还会听到人群谈话的噪音。病人的回答比以前更贴切。患者出现主动言语，被动反应减弱。字数仍然很少，答案仍然很简单。患者说话时的话题性质仍然很差，但说话时，话题会减少，有时一些要求可以有效地表达出来。突然和无缘无故的言语中断偶尔会发生，但比以前少得多。病人的思维仍然很差，他们的思维放松程度比以前更好。思维中断明显改善。仍然导致谋杀妄想，参考妄想动摇；病人仍然向他的同事抱怨伤害了自己，但认为单位领导只是在被蒙骗后才想伤害自己。第三个每日课程记录的情感比以前更合适。在交谈中，病人僵硬的表情减少了，有时在每日课程记录的第四次对话中，没有再次诱发幻觉。病人在演讲中采取主动，并以基本相关的方式回答了问题。与前一次相比，演讲的数量增加了，答案中的词汇也增加了。病人的演讲是有目的的，可以围绕主题进行陈述。在他的演讲中，他不再谈论一切，而是能够有效地表达他的要求。讲话的连续性提高了，没有突然中断。松散的思维和糟糕的思维比以前更好。思维的中断已经得到控制。仍可导致谋杀妄想、参照控制妄想；病人仍然抱怨他的同事伤害了他，但是单位的领导是否应该伤害他自己是荒谬的。在交谈中，我们看到病人可以与医生进行眼神交流，他希望与内心体验合作的表情反应已经存在。意志基本上恢复了，对