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文档简介
神经外科,neurosurgery,颅内压增高 Increased intrcranial pressure,第一节 概述(overview),颅内压增高的概念 颅内压增高(Increased intracranil pressure) 神经外科常见临床病理综合征。由于颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血、脑积水和颅内炎症等疾病导致颅内压持续超过2.0KPa(200mmH2O)以上,从而引起的相应的综合征。,颅内压(ICP-intracranial pressure)的形成与正常值 形成 颅腔内容物对颅腔壁所产生的恒定的压力。 通常用CSF的静水压来表示。 正常值 (侧卧位腰穿或脑室穿刺测量) 成人:70200mmH2O(0.72.0KPa) 儿童:50100mmH2O(0.51.0KPa),调节与代偿(regulation&compensation)1/3颅内颅腔 Brain + C.B.F + CSF1400ml1500ml 11501350ml 50ml/100g/m 100160ml 2/3颅外 代偿能力为8%10%,(一)脑脊液的调节作用1、ICP70mmH2O时,CSF分泌下降,吸收增加。2、ICP70mmH2O时,CSF分泌增加,吸收下降。3、ICP瞬息升高 部分CSF被挤入脊髓蛛网膜下腔 。(Transient state) (二)颅内血液的调节作用 ICP升高 颅内静脉血被排挤倒颅外。(三)代偿能力 颅腔容积的8%10%,调节与代偿,病因(cause of a disease) 颅腔 Brain + C.B.F + CSF+ Spaceoccupying,病因(cause of a disease),(一).脑组织体积增大脑水肿:损伤、缺氧、中毒、炎症等。(二).脑脊液循环和(或)吸收障碍所致梗阻性和交通性脑积水。(三).脑血流过度灌注或静脉回流受阻,减压脑肿胀、静脉窦血栓等。,脑积水(Hydrocephalus),动静脉畸形(AVM arterior-venous malformation),病因,(四)颅内占位性病变 : 颅内血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿、异物 等。 (五)颅腔容积变小: 先天性:狭颅症、颅底凹陷症等。 后天性:颅脑损伤导致大面积颅骨凹陷骨折等。,颅内占位性病变(intracranial spaceoccupying lesion),血肿(haematoma),颅内占位性病变(intracranial spaceoccupying lesion),肿瘤(Tumor),颅内占位性病变(intracranial spaceoccupying lesion),脑脓肿(Brain abscess),狭颅症(craniostenosis),病理生理(Pathophysiology),(一)影响颅内压增高的因素 1.年龄 : 婴幼儿及小儿 颅缝未闭,颅缝裂开, 可增加颅腔容积. 老年人 脑萎缩,代偿空间多, 病程长. 2.病变扩张程度与速度 体积压力反应: V.P.R(Volume Pressure Response),体积压力反应:V.P.R(Volume Pressure Response),3.病变部位(diseased region ): (1)颅脑中线或后颅窝病变,易阻塞CSF循环, 发生梗阻性脑积水,可早期出现ICP增高。 (2)大静脉窦附近病变,可引起血液回流障碍及CSF吸收障碍,早期出现ICP增高。,病理生理/影响因素,4、伴发脑水肿程度: 颅内恶性肿瘤、颅内血肿伴严重脑挫裂伤、脑寄生虫、脑脓肿、脑结核、脑肉芽肿等,可引起明显脑水肿,早期出现ICP升高。5、全身性疾病: 尿毒症、肝昏迷、毒血症、肺部感染、酸 减平衡失调及水电解质代谢紊乱、高热等。,病理生理/影响因素,(二)、颅内压增高的后果 1、脑血流(CBF)降低 脑缺血,甚至 脑死亡。 平均动脉压(MAP)颅内压(ICP) CBF= 脑血管阻力(CVR) 脑灌注压(CPP) = CVR CPP=9.312KPa(7090mmHg) 当CPP5.3KPa(40mmHg)时,脑血管自动调节失效 CBF下降 脑缺血缺氧 脑水肿 ICP升高 恶性循环,病理生理/后果,2、脑移位和脑疝 最严重的后果3、脑水肿(encephaledema)恶性循环 血管源性脑水肿 细胞毒性脑水肿4、库欣(Cushing)反应 颅内压增高的典型表现 当ICP 动脉舒张压时 初起:血压升高、心率和脉搏下降、脉压增大; 继之:潮式呼吸、血压下降、脉博细数 呼吸停止 心跳停止。,病理生理/后果,5、胃肠功能紊乱及消化道出血: ICP升高 下丘脑植物神经中枢缺血 功能紊乱;消化道粘膜血管收缩 缺血、糜烂 溃疡、出血。6、神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema): 急性ICP升高时,发生率5%-10%。下丘脑、延髓受压,-肾上腺素能神经活性增强,血压反应性升高,左心室负荷过重,左心房及肺静脉压升高,肺毛细血管压力升高,液体外渗,引起肺水肿。 表现:呼吸急促,痰鸣,并有大量血性泡沫状痰液。,病理生理/后果,第二节,颅内压增高,类型(categories),按病因分类: 1、弥漫性颅内压增高。 2、局限性颅内压增高。 按发展速度分类:1、急性颅内压增高 2、亚急性颅内压增高 3、慢性颅内压增高,引起颅内压增高的常见疾病,1、颅脑损伤:血肿、脑挫裂伤、tSAH2、颅内肿瘤:与其大小、部位、性质、生长速度有关3、颅内感染 :脑脓肿、脑炎、结脑等 4、脑血管疾病:A-V-M、颅内动脉瘤、 脑血栓等5、脑寄生虫病:脑囊虫病、脑包虫病,6、颅脑先天性疾病:导水管发育畸形、颅底凹陷、 Chiari畸形、狭颅症,7、良性颅内压升高 :蛛网膜炎、静 脉窦血栓 形成、代谢性疾病、VitA 摄入过多、药物过敏、 病毒感染,8、脑缺氧:缺氧、呼吸障碍、癫痫、肺性 脑病,引起颅内压增高的常见疾病,颅内压增高“三主征”头痛 呕吐 视乳头水肿,临床表现(clinical situation),临 床 表 现,1、头痛(headache):头痛是颅内压增高最常见的症状,但颅内压增高不是头痛最常见的原因。 性质:胀痛、撕裂痛,晨/晚较重 部位:多在额部、颞部,可从颈枕向前放射至眼眶 诱因:咳嗽、用力等2、呕吐(vomiting):呈喷射性 易发生于饭后 可导致水电解质紊乱,3、视神经乳头水肿(papilledema)重要客观体征 表现:视乳头充血、边缘模糊不清、中央凹消失、视盘隆起、静脉怒张。长期存在可出现视神经萎缩。右眼眼底左眼眼底,临 床 表 现,4、意识障碍和生命体征变化5、其他症状和体征: 外展不全、 头晕、猝倒、头皮静脉怒张。 小儿:头颅增大、颅缝增宽/裂开、前囟饱满隆起,头皮和额眶部浅静脉扩张。 “破罐感” “落日征”。,临 床 表 现,诊断(Diagnosis),1、病史2、神经系统检查3、辅助检查: CT:颅内占位性病变首选。既能定位, 又可定性。 MRI: DSA:用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等 X线片:主要诊断骨折、垂体瘤所致蝶鞍扩大、听神经瘤引起的内听道扩大。 腰穿:有诱发脑疝的危险,要慎重。 颅内压监测:持续监测,指导治疗。,治疗原则(Therapeutic Principle),(一)一般处理: 1、密切观察,注意意识、瞳孔、BP、R、P、T变化。 2、体位 3、保持呼吸道通畅 4、饮食 5、补液 量要以出入平衡为准,防止过多。 6、颅内压监测 7、吸氧 8、避免/缓解诱发因素,治 疗 原 则,(二)病因治疗:(三)脱水剂的应用 口服药物:氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、 呋塞咪、50%甘油盐水。 静脉注射药物: 20%甘露醇、呋塞咪、甘油果糖、 20%白蛋白。 脱水剂联合应用,(四)激素: 改善或调整血脑屏障功能,降低毛细血管通透性 氟美松、氢化可的松、 强地松等。(五)冬眠低温疗法或亚低温疗法: 降低脑代谢,减少脑耗氧,提高脑细胞对缺氧的耐受力,减少或避免诱发因素,防止脑水肿的发生、发展。(六)脑脊液外引流(七)巴比妥疗法: 大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可 降低脑代谢,减少氧耗,增加脑对缺氧的耐受力,使颅内压降低。,治 疗 原 则,治 疗 原 则 (八)过度换气 排出大量CO2 PCO2 低碳酸血症 直接作用于血管壁肌层 脑阻力血管收缩 CBF ICP 吸气 胸腔负压增加 CVP 脑静脉血易回流至心脏(九)对症治疗: 镇静、止痛、抗癫痫、降温等。 忌用吗啡和哌替啶。,第三节 急性脑疝(brain hernia),解剖学基础 (Anatomy),当颅腔某分腔有占位性病变时,该分腔压力大于邻近分腔,脑组织从高压力区向低压力区移位,导致脑组织、血管、颅神经等重要结构受压移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,出现一系列严重的临床症状和体征。,概念(conception):,病因分类,病因:1、颅脑损伤2、颅内出血、大面积脑梗死3、颅内肿瘤4、颅内脓肿颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变5、医源性因素分类:1、小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)2、枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)3、大脑镰下疝(扣带回疝),病理(Pathology),临 床 表 现,(一)小脑幕切迹疝(Transtentorial herniation) 1、颅内压增高症状加重 2、瞳孔改变: (1)同侧瞳孔散大,对光反射消失,上睑下垂,眼球外斜; (2)双侧瞳孔散大,对光反射消失。濒死表现 3、运动障碍:对侧肢体肌力减弱肌张力高,病理征阳性。最后双侧麻痹,去脑强直。 4、意识改变: 脑干网状上行激活系统受累嗜睡、浅昏迷、深昏迷。 5、生命体征紊乱: 心率减慢、不规则,血压不稳,呼吸不规则,大汗淋漓或汗闭,面色潮红或苍白,体温高达41度以上或不升,最后呼吸循环衰竭而死亡。,(二)枕骨大孔疝( Foramen megnum herniation) 剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位。 生命体征紊乱早,意识障碍出现较晚。因脑干缺氧,瞳孔可忽大忽小。 病人由于延髓呼吸中枢受损可早期突发呼吸骤停
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