精神药物急性中毒及处理.ppt

精神药的急性中毒和处理，精神药的急性中毒和处理，序言，急性精神药中毒是内科急症，需要急救处理，挽救患者的生命。 精神患者中，抗精神病药、三环类抗抑郁药、碳酸锂、稳定类药物中毒居多。 这些药物是患者的日常用药，精神科处方一般剂量多，服用时间长，患者容易在门诊获得，吞下一次处方总量会引起严重的中毒症状。 我院急救中常见的中毒药物有冬眠灵、氯氮平、阿米替林、碳酸锂、稳定等。 住院患者中有时会因为自杀观念的驱使而吞下过剩的精神药，所以必须小心。 临床表现主要有三种，中枢神经系统的抑制表现中枢和外周抗胆碱副作用的表现身体并发症(低血压、吸入性肺炎、心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、深静脉血栓形成等)，临床表现，氯丙嗪中毒、意识障碍、困倦引起昏迷、瞳孔缩小引起的光反射迟钝、痉挛、低体温、低血压、心动过速、持续休克震颤少数人有恶性症状群，临床表现为，未服用氯氮平中毒(2.0-16 )的人250mg，为昏迷中枢抑制，谵妄和昏迷，癫痫发作约占8%。 氯氮平是三环二苯氧氮类，中毒的表现可以用其受体药理学来说明。 氯氮平的药代动力学，慢性精神分裂症患者的平均半衰期为10.5h，分布容量Vd为7L/kg，肝脏的最初效果减少其生物活性的50%，蛋白结合率高，代谢主要从肝细胞色素P450酶Cyp1A2、Cyp3A4和Cyp2D6开始氯氮平比传统抗精神病药和毒蕈碱受体的结合率小，但以高剂量出现抗胆碱副作用。 典型的中毒症状包括镇静、心动过速、唾液、低体温。 胃肠蠕动减弱。 1992年瑞士制造商报告了该药发售后，在药物检测中心观察到的欧洲人氯氮平过剩病例150例。 报告的症状与受体药理学轮廓一致，包括心血管系统(心动过速、低血压、心律不齐)在内的神经系统(瞌睡、困倦、精神障碍、方向性障碍、谵妄、昏迷、痉挛、反射消失)自律神经系统(唾液过多、瞳孔扩大、眼花、呼吸抑制、低体温)。 中毒症状最常见的是精神活动障碍和心动过速，但这些症状不持续。 吸入性肺炎是最常见的并发症。 有极少数的氯氮平过剩病例，有报告称，继低血压而发生的急性肾功能衰竭、胰炎、肝炎、成人呼吸窘迫综合征和心肌炎。 总死亡率约为12%，氯氮平治疗时和药物过剩时的作用和副作用，几乎可以用受体药理学说明。 抗精神病药的治疗效果与竞争性抑制多巴胺D2受体有关。 氯氮平是一种非典型的抗精神病药，其受体结合与老年人的抗精神病药很不同，它给予特殊的治疗效果。 因为不是黑质线条体的D2受体，而是优先作用于中脑边缘系统的D2受体，所以锥体外系统的副反应少，也不发生迟发性运动障碍，同样因为氯氮平和垂体前叶D2受体的结合少，所以血清催乳素的释放少，副作用轻。 氯氮平的副作用来源于对非多巴胺受体的相互作用。 抗1-2受体能引起低血压等强交感神经效果。 抑制毒蕈碱m-1受体产生抗胆碱能的副作用，而部分兴奋m-1受体产生唾液反应是氯氮平最讨厌的副作用之一。 其他常见问题，如体重增加、刺激食欲是由于抗组胺和血清素效果。 氯氮平有使癫痫恶化的危险，有剂量依赖性。临床表现、三环类TCA中毒、致死剂量950mg(38片)可引起复杂的临床症状：中枢神经系统和心血管中毒反应，死亡的主要原因是严重心脏毒性引起心律失常、室内传导阻滞、QRS波群扩大、房室传导阻滞、心室颤动和难以处理的心肌抑制、TCA的药理学效果严重的低血压是受体阻滞引起的血管扩张，交感神经再摄取去肾上腺素阻滞导致儿茶酚胺枯竭，心肌钠通道阻滞，损害心肌收缩性。 中枢神经系统的效果是激越、困倦、昏迷、癫痫发作。 临床表现、临床表现、碳酸锂中毒1、急性锂中毒2、慢性锂中毒(蓄积) 3、慢性过剩并急性中毒、临床症状和实验室异常广泛。 轻度中毒，血锂水平1.52.0mEq/L中度中毒，血锂水平2.12.5mEq/L重度中毒，血锂水平大于2.6mEq/L，50年来锂主要用于双相障碍患者的治疗，对7080%双相障碍患者有效锂治疗急性躁郁症的效果确实。 由于其治疗指数低，在长时间服用锂的患者中，偶然中毒和故意中毒多发。 锂治疗毒性普遍，7590%的患者在疗程的某些时期有锂中毒的症状。 虽然证明锂的有效血浓度范围为0.6-1.2mmol/L，但该血浓度会引起患者多种副作用，血锂水平 1.5mmol/L时会发生轻度中毒的症状和体征，明显的颤抖、恶心、腹泻、视力模糊、晕眩血锂浓度 2.5mmol/L，患者可出现更严重的神经系统并发症，如癫痫、昏迷、心律失常和持续性神经系统障碍。 锂大部分被胃肠迅速吸收。 常用碳酸锂的重量为74道尔顿。 从上消化道吸收后，分布在全身的体液中，浓度高的只有脑白质和肾脏远曲小管上皮细胞等特殊部位。 标准剂型达峰时间为2h，缓释剂达峰时间为4h至几天。 锂的半衰期在普通人和老年人之间显着不同，普通人为12-17h小时，老年人伴有肾功能减退的人和长期锂治疗者可达到2天。 增加肾钠重吸收的因素也能增加锂的摄取，约60%的锂被近曲小管重吸收，20%的锂被髓褶重吸收，增加血管内钠含量的因素(如排出低渗透尿)有提高血中锂的危险。 提供足够血液容量的患者褶利尿剂明显增加锂的排泄。 相反，减少血液容量、损伤肾脏的因素(如多尿症、呕吐、腹泻、发热、硫氮平利尿剂、饮水量过少、非类固醇性抗炎剂、血管紧张素转换酶抑制剂)显着增加肾脏对锂的部分再吸收。 可能增加锂中毒的其他危险因素是，同时服用其他药物，并出现药物相互作用的身体疾病会减少循环血容量。 血锂水平高和高血锂的持续时间都与中毒的危险性有关。 急性中毒时的临床症状与血锂水平有关，长期服药患者，中毒症状变化很大。 长期服药患者遇到增加剂量、促进锂盐吸收的因素时(通常减少血液容量时)，慢性中毒和急性中毒症状重叠。 临床表现，心电图异常：QT期间延长，S-T下降，t波变化，窦房结功能障碍。 高血压钙，TSH升高，血白血球上升，阴离子间隙缩小(一价阳离子的积蓄，阴离子间隙的减少)，临床表现，精神症状：瞌睡，意识错乱，精神错乱，昏迷。 神经系统：震颤，肌肉虚弱，语言模糊，头晕晕厥，共济失调，痉挛，肌腱反射增强。 胃肠：恶心、呕吐、腹泻。 肾脏：尿多，血液容量减少。 内分泌：甲状腺功能减退，甲状旁腺功能亢进。急救处理原则，迅速确立诊断，估计中毒程度。 尽快排除没有吸收药物的东西。 迅速排泄或解毒吸收的药物。 积极采用支持疗法。 确立诊断、病史、临床症状。 必须尽快把情况通知所有的知情人. 同行者通过叙述病史，确立了诊断。 血药浓度测定对早期诊断没有什么贡献。 要注意中毒药物的种类、剂量、进入途径、服药时间、中毒后出现的症状、治疗经过等。 知道中毒患者居室内、口袋内的药瓶、残留药片的数量。 查看上次门诊病历的用药记录，有助于患者中毒量的诊断和估计。 体格检查：1 .生命体征(T.P.R.BP.)测量体温，注意保温。 用多导心电监测器监测血压的心率，通过心电监测器，随时知道心率、心率、心电图的变化。 注意呼吸频率、节奏幅度的变化。 观察瞳孔的大小，反射光，反射角膜，抑制眼眶疼痛。 体格检查：2 .意识障碍分级：困倦：深睡，起床，脑干反射(光反射、角膜反射等)，生理反射(肌腱、腹壁、睾丸等)存在浅昏睡，(存在无言反应、痛觉反应、脑干反射、生理反射)存在深昏睡，(无痛觉反应，脑干反射的一部分，生理体格检查：意识模糊，(意识清晰度下降，答案不合适，方向性力、注意力障碍)谵妄，(抗精神病药常见的抗胆碱能症状是心率快，体温上升，口干、面部红、瞳孔扩大，躁动不安等)精神药物中毒，由于过度镇静而有一定程度的意识3 .皮肤变化：注意弹性、嘴唇颜色、气味、有无药物污垢、呕吐物、唾液分泌情况。 4 .肺的呼吸音、有无辅音、心脏杂音。 5 .腹部、膨胀、肠鸣音的有无。 6、肌肉四肢、颤抖、触手、痉挛、肌张力、腱反射、有无病理反射、全面体格检查有利于鉴别诊断，能发现并发症。 体格检查、实验室检查：1.血尿检查、血钾、钠、氯、尿素氮、血糖、血气分析、心电图、根据需要进行肝肾功能、胸x线照片、大便检查等。 2、血药浓度、尿中浓度、胃液毒物鉴定、治疗中进行血药浓度监测。 3 .实验室检查结果(血药浓度等)必须与临床结合，血药浓度的变化与临床表现一致程度约为26-86%，处理药物中毒需要分秒必争，无需等待实验室检查结果。 治疗措施以临床症状为主。 估计中毒程度：急性药物中毒有以下临床表现之一时，应视为严重病例。 深昏迷高血压和血压低高热和体温低呼吸功能不全肺水肿，6 )吸入性肺炎7 )心律不齐8 )躁动，谵妄9 )癫痫发作10 )抗胆碱综合征11 )少尿和肾功能不全，鉴别诊断：身体疾病低血糖反应糖尿病酮中毒肝昏迷，尿毒症昏迷电解质障碍， 脑病脑血管事故脑外伤癫痫发作脑膜炎治疗：治疗的要点是促进患者早期清醒，一是尽早清除不吸收的药物洗胃：尽快、彻底，不受服药时间(4-12小时)的限制，对精神药物有抗胆碱作用由于意识障碍深的患者胃蠕动下降，加重药物在胃内滞留，不受胃的生理排出时间限制，一律进行洗胃。 洗胃，患者侧卧，经口插管(塑料、橡胶管)尽量提取胃的内容物，然后清洗，医生要帮助确认胃管确实进入胃。 洗胃液保持微温，每次加入300-500ml，多次冲洗10000-20000ml，以1:5000高锰酸钾液用于精神药物中毒，(过氧化物有机化合物)也可以使用清水、生理盐水。 洗胃的并发症主要是吸入性肺炎，禁忌症主要是胃溃疡出血、食道静脉曲张等。催吐，腹泻，催吐：只对有意识地合作的患者，给患者喝500ml的水，按舌板刺激咽部引起呕吐，需要反复多次。 不使用催吐药，有潜在危险的口服活性炭：海外多，对胃内药物有吸附作用(30% )，对锂盐没有效果。 腹泻：对于具有抗胆碱作用的药物中毒，泻药的治疗作用极少。 使硫酸镁腹泻无效，能增强中枢抑制。 治疗，一、快速排除或解毒吸收的药物1 )输液和利尿可以促进药物和活性代谢产物从尿中排除，对巴比妥中毒、锂中毒有效，但很少从尿中排除与血浆蛋白结合的比较紧密的药物(冬眠灵、氯氮平、阿米林)。 利尿作用主要通过静脉输液，扩大实现。 (速尿)。 治疗，2 )尿碱化，不使用，对巴比妥酸类有效，对精神疾病药物无效，容易引起低血钾、代谢性碱中毒。 3 )血液净化治疗、血液净化疗法拯救各种急性中毒、药物中毒是近年来医学发展的一大成果。 水溶性、小分子不与蛋白或血浆成分结合的物质是血液透析的适应证，不能透析的大分子，与脂溶性蛋白结合的物质是血液灌流好1，3 )血液净化治疗、血液透析和血液灌流治疗药物中毒的临床参考1 .临床症状进行性恶化2 .抑制中脑功能引起的低通气， 低体温和低血压3 .病情发展快或有并发昏迷、肺炎、败血症的倾向4 .药物排泄物功能受到损害5 .中毒药物有控制代谢，延迟效果(甲醇、乙二醇、百草枯)6.中毒药物超过体内自我去除率，进行血液净化治疗，看得很好这些药物具有脂溶性高、易与血浆蛋白质结合的特点。 应用血液灌流治疗，能有效提高精神药物中毒患者的急救成功率。 血液灌流的研究始于1984年，1990年初应用于临床。 适用于常规方法如洗胃、补液、腹泻、利尿等方法无效的重度中毒患者的救治，尤其适用于无特效解毒剂的中毒者、药物和毒物摄取量、成分不明者和混合毒物中毒者2。 根据血液净化治疗、血液净化治疗、国内大样本的临床研究，血液灌流对重度毒鼠强中毒、重度有机磷农药中毒和重度抗精神病药和安眠药中毒患者的疗效确切，急救总成功率从94.12%3到93.3%4，明显超过未灌注病例的62.50%。 平均经过为7.2d，比未灌注病例的12.5d3短。 国外案例报告很多，疗效要与临床研究和经济学评价随机比较。 R.D.Frank等报道了成功的治疗实例，并提出了“毒代谢动力学(Toxicokinetics )”的概念。 术前注意事项：灌注前，调查血中药物浓度，确定中毒药物。 弥补血的容量，纠正低血压。 注意补给钾。 注意有无血小板、血色素、出血倾向。 抑制患者躁动，用屏风隔离患者。 在知情同意书上签名。 做好了救药的准备。 4 )解毒剂对抗，冬眠灵、氯氮平中毒无特殊解毒剂(利他林，美解眠)稳定使用全麦西尼(苯二氮平受体拮抗剂)，疗效好(0.52mg静注，持续时间15-140分钟)。 再困倦一小时有0.1-0.4mg毫克的静点)副作用有不安、恶心、痉挛等。 禁忌：苯二氮类和三环类抗抑郁药混合中毒三环类抗抑郁药中毒QRS波群明显大于0.1s的癫痫患者用苯二氮类治疗。 全马西尼亚过敏。 解毒剂、三环类抗抑郁药引起谵妄、心律失常，可以利用毒扁豆碱(中枢)的新斯明对抗，(骨骼肌)。 抗胆碱酯酶药的目的不是治疗并发症，而是早期用于三环类中毒的诊断。 毒扁豆碱的副作用引起痉挛，诱发癫痫，诱发严重的心律失常。 在应用上有争论。目前多主张利多卡因治疗心律不齐，安全有效(50-100mg静注，维持1-4mg/min )，支持治疗，积极支持对症治疗是治疗整体的主线，多决定患者的转归和预后，其目的是治疗要个人化，千篇一律，特别要防止2种、3种以上药物混合中毒者。 支持治疗，1 .仔细观察患者的意识、瞳孔、呼吸、循环、尿量等情况，加强护理防止褥疮。 2