2012年护理质量检查标准160分

湖北省卫生厅2012年“三好一满意”和“医疗质量精粹”活动评价细则(护理质量检查标准160分)关键要求检查方法和内容扣除基础真实分数1、医院组织领导(15分)1.1医院高度重视优质护理服务，切实加强组织领导(6分)1.1.1。医院成立以“一把手”院长为首的优质护理服务领导小组(1分)；1.1.2。领导小组成员符合工作需要，至少包括人事、财务、后勤等部门(1分)；1.1.3。医院的每个部门都有明确的分工和具体的工作职责或措施。医院领导定期进行行政巡视，协调相关部门解决问题(1分)；1.1.4。根据推广优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作汇报，研究改进措施(1分)；1.1.5。医院采取多种形式宣传“优质护理服务示范工程”活动，积极打造护理文化品牌，营造优质护理服务氛围(1分)；1.1.6。有专项活动经费和年度护理专项经费(如护理培训、科研、护理用具等护理预算经费)(1分)。检查方法：查阅2012年以来的医院文件、办公会议记录、医院查房记录、医院预决算。1.2建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责(6分)1.2.1。根据护士条例和医院的职能任务，实施护理部主任、科室护士长和病房护士长三级护理管理或护理部主任和病房护士长两级护理管理(1分)；1.2.2。部分护理工作合理，职责明确，具体措施(1.5分)体现了临床护理工作的深入；1.2.3。护理部定期检查和评估临床科室开展的优质护理服务(1.5分)；1.2.4。制定护士长考核标准，明确护士长工作职责，确定护士长考核方法，实施护士长绩效考核(2分)。检查方法：查阅相关文件；抽查L护理部工作人员掌握的职责分工、计划和深入临床情况；随机抽取2名护士长，询问护理部及科室护士长的深入临床情况。1.3工作计划的制定和实施(3分)1.3.1。护理部有本部门的五年发展规划、近期护理目标和月度工作安排(1分)；1.3.2。优质护理服务示范项目的可操作性有工作计划(1分)；1.3.3。工作计划有明确的工作目标、进度、重点任务、相关政策和保障措施(1分)。检验方法：参考相关文件。2、责任制落实情况(10分)2.1建立健全护理工作规章制度、规范和标准(3分)根据责任制和临床护理实践指南（2011版)的整体护理要求，制定并完善以下内容：2.1.1。医院护理工作规章制度、岗位职责(1分)；2.1.2。常见临床护理技术服务规范、操作规程和工作标准(1分)；2.1.3。专科常见病护理常规(1分)。检查方法：随机检查护理部规章制度、规范和标准的制定和修订是否能体现护理整体责任制和指南的要求。2.2制定并实施各级护理人员培训和考核制度(5分)2.2.1。医院有各级各类护士的培训项目或培训计划(1分)；2.2.2。年住院培训率达到100%，出院培训率 20% (1分)；2.2.3。护士岗位培训应根据岗位职责有具体的培训安排、培训内容、财务保障及相关规定(2分)；2.2.4。医院应建立并实施护理人员考核制度(1分)。检查方法：查看项目部在职培训的工作计划和实施记录检查方法：随机抽取人事部或护理部及病房护士执业证书；对两个病房的实习生和护理人员进行随机抽样。3.人力资源管理(35分)3.1制定护士分级管理制度，体现相应级别(5分)3.1.1。实施护理岗位管理，根据职称、经验、学历、技术水平和能力分级使用，根据患者的病情和护理难度，负责不同数量的患者(2分)。3.1.2。各级护士有明确的划分标准、能力要求和工作职责(1分)；3.1.3。各级护士依法对工作和执业负责(1分)；3.1.4。根据护士等级岗位的要求，对护士进行系统培训和培训(1分。检查方法：查阅相关文件；抽查3名护士的分级管理，重点检查其工作能力和技术水平。3.2建立护士岗位责任制，探索实施护士岗位管理(5分)3.2.1。制定各级各类护理人员的工作职责和工作流程(2分)；3.2.2。为各级各类护士制定量化考核指标(1.5分)；3.2.3。制定各级各类护士工作质量考核标准(1.5分)。检查方法：检查各级各类护士的职责、工作流程和检查标准。3.3建立健全科学的绩效考核体系，调动护士积极性(8分)3.3.1。根据责任制的整体护理要求，制定和完善护士绩效考核制度(2分)；3.3.2。绩效评价关注护士的实际工作能力，包括：护理工作量(数量、技术难度等)。)、工作效果(质量、病人满意度、工作绩效、工作态度、合作精神)等。(2分)；3.3.3。将绩效考核结果与护士的工资分配、职称晋升、学习深造、优秀的奖励和评价相结合(2分)；3.3.4。绩效考核指标应体现按劳分配、多劳多得、同工同酬(2分)。检查方法：检查绩效考核制度或方案、责任制和整体护理要求；询问三名不同级别的护士对绩效考核的满意度。3.4根据医疗工作量、患者病情动态和床位利用率(加床)，科学配置护理人力资源(8分)3.4.1。临床一线护士占医院护士总数的比例 95% (1分)；3.4.2。病房护士人数与实际病人人数之比0.4:1；一级护理病人平均比例在60%以上的病房，注册护士与病人的比例0.6:1(2分)；3.4.3。重症监护室护士与患者的比例达到2.5 3.1 (1分)；3.4.4。手术室护士与手术床位之比3:1(1分)；3.4.5。母婴同室、新生儿护士与儿童的比例 0.6: 1 (1分)；3.4.6。NICU和PICU护士与患者的比例为1.5 1.8: 1 (1分)；3.4.7。病房夜班由两人值班，特别是一级护理的病人较多的科室，保证夜间有2名以上护士值班(1分)。检查方法：检查护理人力资源配置计划和各科室护士配置情况；抽查床位最多的3个科室的人力配置。3.5护士整体调配满足临床工作需要(5分)3.5.1。护理部动态管理全院护士人力资源信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况(1分)；3.5.2。护理部制定了护士人力配置计划或措施，并在全院范围内灵活配置护士(1分)；3.5.3。科室护士长和病房护士长可分别调配科室级和病房级护士(1.5分)；3.5.4。建立流动护士人力资源库或急救护理团队，并能在紧急情况下分配(1.5分)。检查方法：检查护士的岗位设置和分布、人力调配计划、调配记录、流动护士名单和使用情况检查方法：查阅护理部和病房的相关资料。随机询问2名专科护士；检查现场。4、临床护理服务(50分)4.1有序的病房管理(5分)4.1.1。病房内的住院环境干净、安静、舒适、温暖、安全(1分):4.1.2。医院或科室有病房管理制度和探视管理制度(1分)；4.1.3。注重保护患者隐私，杜绝男女混合居住现象(1分)；4.1.4。不依靠病人的家庭或家庭成员雇用自雇护士护理病人(1分)；4.1.5。陪同和来访人员管理有序，陪同率 20% (1分)。检查方法：检查相关制度；对3个病房进行实地考察。4.2服务项目的宣传和实施(3分)4.2.1。根据综合医院分级护理指导原则(试行)，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵(1分)；4.2.2。提炼的内容能充分反映本科病房的疾病特点(1分)；4.2.3。在病房显著位置宣传提炼内容(1分)。检查方法：现场检查三个病房的相关情况。4.3改革护理分工模式，实施整体护理责任制模式(8分)4.3.1。病房实行分工负责制。护士应根据患者的病情、护理难度和技术要求合理划分(2分)；4.3.2。责任护士职责明确，分工明确，合格护士能够独立管理患者(2分)；4.3.3。每位责任护士的平均病人人数不得超过8人(2分)；4.3.4。根据患者的病情和护士的意愿，科学合理地实施弹性排班，减少班次，保证夜班和节假护理人力的分配(2分)。检查方法：分别抽查内科和外科的班次安排。一个病房不体现整体责任制护理模式，扣4分；每个病房询问护士长和不同年龄的护士对职责分工的掌握情况。4.4全面落实责任制和整体护理责任(22分)4.4.1。责任护士的工作内容应包括：病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导(5分)；4.4.2。护理服务体现了对患者的人文关怀，根据患者的个体情况提供有针对性、个性化的护理服务(2分)。4.4.3。责任护士应每天评估和掌握分管患者的诊断和护理信息，并有效开展健康教育、康复指导和心理护理；(1)一般信息：床号、姓名、性别、年龄、主治医师(2分)；(2)主要诊断和首次诊断(1分)；(3)主要情况：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动、心理状况等。(2分)；(4)治疗措施：主要用药及目的、手术名称及日期(2分)；(5)主要辅助检查阳性(1分)；(6)主要护理问题及护理措施(1分)；(7)观察疾病变化的重点(2分)。4.4.4。患者的护理水平与患者的病情和自理能力相符(2分)；4.4.5。护士长每天对科室重点病人进行考核，有调整护士的原则，参与和指导重点病人的临床护理工作，并实施有效管理(2分)。检查方法：分别随机抽查内科和外科，要求每个科室2名责任护士陈述日常工作内容和流程，每缺一项扣1分。根据病历，随机抽查2个内科和外科病房各2名责任护士，了解3名患者的情况：随机抽查2名患者；抽查2名护士长。4.5持续提高患者满意度(5分)4.5.1。患者了解其责任护士，对责任护士服务的满意度 95% (2分)；4.5.2。定期患者满意度调查；调查内容客观，调查数据可信度高(1分)；4.5.3。带我去4.6.4。护士每班写作时间应少于30分钟(1分钟)。4.6.5。护理部定期检查全院护理文件的质量，评定分数并指导改进(1分)。检查方法：参照护理文件书写和管理的相关规定；抽查2份护理记录；询问2名护士，如果任何护士的书写时间超过30分钟，扣1分。4.7规范护理人员管理(3分)4.7.1。建立完善的护理人员管理制度，明确岗位职责，加强培训、考核和部署(1分)；4.7.2。护士协助护士完成病人的非技术护理；未从事重症监护病人和新生儿生活护理，未从事护理技术工作(2分)。检查方法：适用于有护理人员的病房。如果没有护理人员，该项目将获得满分。检查相关规章制度和L护士的操作。5、护理质量管理(30分)5.1护理质量持续改进(12分)5.1.1。有持续护理质量改进的实施计划和管理目标(1分)；5.1.2严格执行护理质量评估和评价标准。应执行湖北省护理质量管理手册的所有要求(5分)；5.1.3。有明确职责和监管措施的护理质量(安全)管理机构(1分)；5.1.4护理部应定期对护理质量效果进行监督、检查、分析和评价，并制定切实可行的改进措施(5分)检查方法：查阅护理部和2个病房的相关资料；根据基础护理质量和专科护理质量标准，检查各病房的护理质量。5.2建立并实施专科护理质量标准(5分)5.2.1。加强专科护理质量管理，制定专科护理质量评价标准(2分)；5.2.2。开展定期质量评估，提高专科护理质量(3分)；检验方法：参照相关质量评价标准；抽查1个外科和1个非外科；现场检查专科护理的实施情况。5.3提