腰椎穿刺术ppt课件

1,腰椎穿刺术,2,腰椎穿刺术,腰穿是为临床诊断和治疗提供的一种手段;是除肌肉、血管、消化道和呼吸道等之外的另一诊断和治疗途径;是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术,3,什么病人需要做腰穿？诊断治疗,4,适应症,诊断性穿刺脑和脊髓炎症性病变的诊断；脑和脊髓血管性病变的诊断。测定颅内压力，了解有无颅内压升高或降低检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否堵塞及其程度开颅手术后，了解颅内压及有无出血或感染注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查,5,治疗蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，引流有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。治疗性药物:如抗癌化疗药物和抗炎等药物的鞘内注射.麻醉药物：用于腰椎麻醉减低颅内压:良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液,旨在减低颅内压保护视力,6,禁忌症,腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患:腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱、和硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌症,以避免感染波及蛛网膜下腔造成脑膜炎.腰穿部位的其他局部组织病变,如严重的皮肤疾病或疤痕和腰椎先天或获得性疾患或畸型,勉强腰穿不但不会成功,反而会时原有病变加重或出现并发症.,7,颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应视为绝对禁忌症.而视乳头水肿在某些情况下可视为腰穿的相对禁忌症,如临床表现和CT和/或MRI无颅内占位性病变或脑积水的证据,而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良性颅压高等病变时,可审慎地进行腰穿.,8,出血倾向患者:原发性和继发性,包括药物性血小板减少和其他出血性疾病和素质者.血小板计数低于50000/mm3患者,只有在特别急需的情况下方可作诊断性腰穿;若血小板计数低于20000/mm3时,需于腰穿前静脉输给血小板后方可进行.接受肝素治疗中的患者,于腰穿前应给予鱼精蛋白;接受华法令治疗中的患者,于腰穿前应给予维生素K或新鲜冻血浆.,9,枕骨大孔区和椎管内的占位病变:如肿瘤和先天性小脑延髓下疝(Arnold-Chiari畸型)等于腰穿后可造成病情恶化准备,若无手术准备时不宜腰穿.腰穿可视为相对禁忌症.,10,患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者:如处于休克或濒于休克和其他病情危重的患者;其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征使不能或无法配合进行腰穿的患者对麻醉药过敏者.,11,腰穿准备,自我介绍核对患者信息，查阅病历、头颅CT及相关辅助检查资料完成必要的医疗谈话、签字程序做好患者思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除患者顾虑，争取充分合作。穿刺前嘱其排空小便血压、脉搏、神经系统检查术者、助手洗手戴口罩、帽子，准备用物,12,用物准备,一次性腰椎穿刺包（腰穿针、5ml空针、纱布、洞巾、无菌手套、试管）、无菌测压管碘伏、棉签2%利多卡因、砂轮、无菌纱布胶带,13,腰穿针型号？,14,体位摆放,15,体位摆放,患者采取去枕侧卧位，屈颈,屈髋,屈膝,双手抱膝,尽量使腰椎呈弓形后突,旨在使椎间隙增宽;双肩与床面垂直,双腿和双膝平行对齐,检查床不宜过软,以保证脊柱正直,不弯曲.,16,表示髂嵴最高点,髋骨与腰椎的结构关系及体表投影,17,穿刺点定位,18,穿刺点的选择,联接双侧髂嵴最高处作一直线,其与脊柱中线的相交点为腰4的棘突标志点,其与头端腰3棘突的中点为腰3、4的椎间隙,可用手触及,此处为常规腰穿的穿刺点.除此之外，临床上成人常选择L2-3、L3-4、L4-5，儿童常选者L3-4、L4-5棘突之间穿刺引流脑脊液,19,脊髓节段与椎骨序数的关系,腰髓约平对第11、12胸椎范围，骶髓、尾髓约平对第1腰椎，L1以下续为无神经组织的终丝蛛网膜下腔在第1腰椎平面以下扩大，为终池，池之下界达第2骶椎平面。终池内无脊髓，仅有马尾和脑脊液。腰穿就是刺入此池,20,消毒,以穿刺点为中心，消毒三遍,21,操作步骤,开包：对侧、操作侧戴手套铺巾局麻：2%利多卡因逐层局麻至椎间韧带，主要是麻醉皮肤和皮下组织，局麻药1-2ml足矣，太多可能会造成穿刺过程中椎间隙摸不清楚。,22,穿刺操作,左手固定穿刺皮肤，右手持穿刺针穿刺针斜面对头侧垂直进针，可稍偏向头侧缓慢推进,23,逐层进入的组织,24,脊髓被膜的解剖,脊髓由3层被膜包裹，从外向内依次为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜硬脊膜与椎管骨膜之间有一窄腔，名硬膜外腔。蛛网膜：薄而透明，与硬脊膜之间的狭窄间隙为硬膜下隙。软脊膜薄而透明，富含血管，紧贴于脊髓表面，与蛛网膜之间的腔隙，为蛛网膜下腔，腔内充满脑脊液,25,穿刺针操作,成人进针深度约4-6cm，儿童约2-4cm两次落空感：黄韧带、硬脊膜将枕芯缓慢抽出（防止脑疝）如无脑脊液流出，可慢慢捻转穿刺针或调整深浅如仍不成功，可将穿刺针退至皮下，调整方向再次穿刺反复穿刺失败，可更换椎间隙,26,测压,嘱患者放松身体，下肢缓慢伸直连接测压管脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后，液面随呼吸轻微波动记录脑脊液压力注意：如脑脊液是喷出则不宜测压,27,脑脊液压力,正常成人侧卧时，压力70-180mmH2O，或40-50滴/分儿童为40-95mmH2O坐位时腰穿压力达350-400mmH2O低颅压：70mmH2O高颅压：200mmH2O,28,压腹试验,在做压颈试验前先做压腹试验目的：了解针头是否在蛛网膜下腔手掌或拳头深压腹部，脑脊液压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降阴性：1、穿刺针不通畅；2、针头不在蛛网膜下腔颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁做,29,Queckenstedt试验,压颈试验了解蛛网膜下腔有无梗阻测初压后，由助手压迫一侧颈静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压两侧颈静脉正常压迫后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅若压迫后，不能使脑脊液压力升高，则表示蛛网膜下腔完全梗阻如施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全梗阻。,30,收集标本,撤去测压管，收集2-4ml脑脊液送检正常脑脊液：清澈透明微浑：病毒性脑炎、乙脑毛玻璃样浑浊：结脑乳白色浑浊：化脑黄色：陈旧性蛛血红色：鉴别穿刺损伤还是蛛血可连续三支试管收集脑脊液，蛛血前后各管血色颜色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡,31,终压,放出脑脊液后再次测得的压力值每放出1ml脑脊液，压力下降10mmH2O若放液后压力下降50mmH2O，则考虑椎管内或枕骨大孔内有不同程度的梗阻若放液后，压力下降很少或很快恢复到初压水平，考虑有交通性脑积水或颅内压增高,32,操作,术毕，枕芯插入后，缓慢退出穿刺针消毒穿刺点无菌敷料覆盖，胶布固定去枕平卧4-6h注意观察生命体征及瞳孔变化,33,注意事项,严格无菌操作，否则导致颅内感染疑有颅内压增高的患者，腰穿前应静脉滴注20%甘露醇250ml,选用较细的7号穿刺针穿刺，测脑压时应使脑脊液在测压管中缓慢上升，可用针芯适当控制缓慢地放出脑脊液。脑压超过400mmH2O，不应再继续测压，并禁作压颈试验高颅压时留取标本时滴速尽量放慢，可以用穿刺针半堵半放针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管,34,常常遇见的问题,穿刺针置入后患者有单侧下肢麻或涨的感觉腰穿针碰到坚硬骨质腰穿针反复被弹出来，没有脑脊液腰穿针碰到疏松的软组织，没有脑脊液,穿刺针偏向一侧脊神经退出后调整方向，重新穿刺,穿刺针偏离太大，到硬膜外侧腔触及侧方的椎管的骨性组织,针尖紧贴硬脊膜囊的边缘但是刺不破，可将穿刺针旋转180，可能成功，否则重穿,没有达到足够的深度，谨慎再进针,35,并发症,最严重的并发症最常见的并发症最常见的风险,腰穿失败腰穿后头痛脑疝,36,穿刺失败,方向不当、太深、太浅部位不正确：太高、太低干穿：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填,穿刺因素,病人因素,病人过分紧张或躁动不安难以配合脊柱侧凸畸形、病人过度肥胖椎间隙太小：老年人特别是腰椎骨质增生严重者,37,如何预防腰穿后头痛,病因：一方面在于颅内压降低，直立体位时颅内疼痛敏感性结构受到牵引；另一方面，颅内压降低可刺激腺苷受体，使脑血管扩张引起头痛。大多发生在腰穿后48小时内，一般持续2-3天，最多2周内症状完全消失。尽量选用较细的穿刺针L留取脑脊液不宜过多，一般不超过10ml。腰穿后去枕平卧至少4-6小时。术后多饮水，必要时静脉输入生理盐水500-10