糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南ppt课件

.1，糖尿病和慢性肾病临床实践指南。2，2012年美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病的最新临床实践指南。3，慢性肾脏疾病的定义(1)肾脏损害3个月，肾脏损害是指肾脏结构或功能异常伴/不伴肾小球滤过率降低，表现为以下之一：肾脏病理异常；可能有肾损害的迹象，包括血液或尿液成分异常，或影像异常。(2)肾小球滤过率60毫升/分钟/1.73平方米 3个月，有无肾损害证据。慢性肾脏病的分期和分期描述肾小球滤过率(ml/min/1.73m2)1的肾损伤，正常或902的肾小球滤过率的肾损伤，轻度60 893的肾小球滤过率，中度30 594的肾小球滤过率，重度15 295的肾功能衰竭15或透析肾损伤是指肾脏病理异常或血、尿及影像学检查异常。5，慢性肾脏疾病分期指南临床工作慢性肾脏疾病分期和治疗计划分期描述肾小球滤过率治疗计划(ml/min/1.73m2)1肾损伤的诊断和治疗肾小球滤过率正常或 90 CKD引起并发症延迟疾病进展减少心血管疾病危险因素2肾损伤肾小球滤过率轻度60 89估计疾病进展和进展率3GFR中度30 59评估和治疗并发症4GFR重度15 29准备肾脏替代疗法5肾功能衰竭15或透析肾脏替代疗法，6，CKD易感流行病学：具有某些临床和社会人口学特征的人容易患慢性肾病，肾衰竭的可能性增加。(1)临床因素：糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、泌尿系统系统性感染、泌尿系统感染、泌尿系结石、下尿路梗阻、慢性肾脏病家族史、急性肾功能衰竭、恢复期肾重量减轻、低出生体重、服用某些可能导致肾损害的药物、慢性肾脏病危险因素的类型和实例、8、在阶段的基础上，强调按病因(已知)分类，并在肾小球滤过率阶段增加蛋白尿阶段(ACR 300 mg/g)。CKD阶段3分为两个子阶段(GFR30-44和45-59毫升/分钟/1.73平方米)。2010 kdigo在慢性肾病阶段的一个重要变化是在GRF阶段的基础上增加蛋白尿分层。CKD的修订阶段(CGA分类)，2012年KDIGO指南的修订CKD阶段：“分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类、分类嘿。10，CKD预后评估表，11，2010 KF和美国食品及药物管理局研讨会重要变化2:“正常”蛋白尿是不正常的，应注意早期蛋白尿，levaias等，amjkadneydis，2009；54(2):205-26。“高值蛋白尿”取代“微量蛋白尿”，“高值蛋白尿”取代“大量蛋白尿”。NKF和美国食品及药物管理局的研讨会将“低值蛋白尿(10-29毫克/天)”的定义添加到了原本在“正常”范围(30毫克/天)的蛋白尿中，将人们的注意力从“微量蛋白尿”转移开，表明NKF和美国食品及药物管理局对早期蛋白尿的关注和关注！增加“低值蛋白尿”的定义，以前定义为“正常”蛋白尿水平，12，13，早期，中期和末期，高血压微量白蛋白尿心脏和肾脏终点事件，减少糖尿病肾病患者心脏和肾脏终点事件的关键，最终目标，治疗目标，降低血压，降低白蛋白尿，降低心脏和肾脏终点事件，血压和蛋白尿达到两个标准，14，更新的Kdakhtmclinicaltracteguidelinefordiabetandchronickingdineydiase，2012美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病的最新临床实践指南。15，背景，糖尿病是慢性肾脏病的第一个原因，世界范围内糖尿病的流行导致慢性肾脏病发病率的持续增加；最新的美国肾脏疾病数据显示，从1992年到2008年，美国糖尿病患者中晚期肾脏疾病的发病率增加了约30%。为了控制慢性肾脏病的持续增长和改善各阶段对慢性肾脏病的管理，NKF于1997年制定了肾病临床实践指南。2012年，NKF更新了韩国牙科诊所的临床实践指南。17，以及17，2012KDOQI指南中推荐的主要内容，糖尿病肾病的一般血糖管理，糖尿病肾病患者的血脂管理，正常血压的糖尿病患者的蛋白尿管理。18、19、糖尿病肾病的一般血糖管理，并建议糖尿病(包括DKD)的糖化血红蛋白控制目标应为7%，以预防和延缓糖尿病微血管并发症伴发的慢性肾病。(1A)不推荐低血糖风险患者的糖化血红蛋白控制目标为7%。(2c)。20，建议糖化血红蛋白的控制目标为7%以预防和延迟糖尿病微血管并发症伴慢性肾病。(1A)HbA1c控制目标为7%可显著减少糖尿病微血管并发症的发生，而血糖控制在此水平可降低蛋白尿和视网膜病变的风险。(DCCT/英国公共数据系统/库马托研究)。HbA1c:大量蛋白尿和微量蛋白尿分别上升2.9%和4.1% (9%)，23.7%和29.7% (30%) (6.5%和7.3%)，符合2.7%和3.9% (30%)，12.5%和15.3% (21%) (6.3%和7.6%)，Vadt分别为7.6%和12.1% (37%)，10%和14.7% (32%) (6.9%和8.4%)。22，结论：通过强化血糖控制减少糖尿病微血管并发症几乎完全基于减少微量白蛋白尿、减少大量蛋白尿的进展和预防视网膜病变，而用于预防其他微血管病理结果如GFR和肌酸酐减少的证据不足。虽然没有直接证据表明强化血糖控制可以延缓ESKD终点临床结果的进展，但如果早期肾损害表现如(微量白蛋白尿)减少，ESKD的终点结果也会减少。嘿。嘿。23，糖化血红蛋白控制目标7% (1b)不推荐用于有低血糖风险的患者，且HbA1c低血糖风险增加7%。强化治疗没有降低心血管终点事件的风险；根据ACCORD研究，与常规治疗相比，接受强化治疗的所有患者的死亡率都有所增加，并且死亡原因并非完全由低血糖引起。(用磺脲类药物或胰岛素治疗的糖尿病患者；肾小球滤过率严重下降的CKD4和CKD5患者)，24岁。早期，在糖尿病视网膜病变、肾病、神经病变和严重心血管疾病之前，加强血糖控制(HbA1c7%)是有益的；有必要加强对血糖的控制，即使是在出现有意义的临床终点如肾衰竭、失明、截肢和心血管事件之前的长中期。放松HbA1c控制水平以增加微血管并发症风险的效果被放大。ADVER、ACCORD、VADT和V ADT和ADT的研究表明，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点事件(死亡、致命性心血管疾病、非致命性心血管疾病、肾损害或ESKD)的发生率与强化治疗组相似。研究发现，在1型糖尿病、2型糖尿病和慢性肾病患者中，HbA1c水平与死亡风险之间存在U型关系。当HbA1c8.0持续超过4年时，死亡率显著增加。当糖化血红蛋白水平较高时，血清肌酐、ESRD、心血管事件和住院率将呈指数增长。接受透析或肾移植的糖尿病患者的持续血糖控制可能受益于眼部和神经系统并发症的减少。26，糖尿病和慢性肾病患者的血脂管理，建议使用LDL-C降糖药(他汀类或他汀类联合依泽替米贝)来减少糖尿病和慢性肾病患者(包括肾移植患者)的动脉粥样硬化事件；(1B)不建议接受透析治疗的糖尿病患者开始他汀类药物治疗(1b)。27，建议使用降低LDL-C的药物(他汀类或他汀类联合依泽替米贝)来减少糖尿病和慢性肾病患者(包括肾移植患者)的动脉粥样硬化事件；(1B)最新的临床试验表明，降低糖尿病和慢性肾病患者的LDL-C水平可以减少心血管事件。一项关于心脏和肾脏保护研究(SHARP)的大规模随机对照试验：9438名40岁以上的慢性肾病患者接受辛伐他汀20毫克/天、依泽替米贝10毫克/天或安慰剂治疗，并随访5年。其中，33%的肾透析患者，23%并发糖尿病，一半患者接受辛伐他汀20mg/天，依泽替米贝10mg/天，一半患者接受安慰剂。实验发现，与舒适组相比，治疗组主要动脉粥样硬化事件(如冠心病死亡、心肌梗死和脑梗塞)的发生率降低了17%。28，开始对不推荐用于透析治疗的糖尿病患者进行他汀类治疗(1B)，德国糖尿病透析工作室(4D)，一项大规模临床随机对照试验：2776名血液透析患者(其中26%患有糖尿病)分别接受瑞舒伐他汀10mg/天和安慰剂；研究发现，治疗组在减少心血管事件(死亡、心肌梗塞、梗塞性中风)方面没有优势，但出血性中风的风险增加了5倍。(高血压、肾衰竭时的血小板功能障碍、尿激酶和肝素引起的纤维蛋白溶解亢进、凝血因子、和的活性变化以及维生素K吸收障碍？)，嘿。29、不建议血压正常且无蛋白尿的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物(1A)。新的研究证明，对于血压正常且无蛋白尿的糖尿病患者，ACEI或ARB药物不能预防微量白蛋白尿的发生。连续4-5年的研究证明，阻断RAS系统因子不能预防血压正常且无蛋白尿的1型糖尿病患者的微量白蛋白尿和糖尿病性肾小球硬化。30，建议血压正常且蛋白尿30毫克/克的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物；(2C)。没有长期研究表明，在糖尿病患者和血压正常的微量白蛋白尿患者中，RAS阻断因子可以延缓慢性肾病的进展。对于血压正常的糖尿病患者，RAS阻断因子可以延缓微量白蛋白尿的进展，但即使在RAS阻断因子治疗2年甚至更长时间后停药，也会迅速增加蛋白尿。这一观察提出了治疗持续性影响基础疾病进展的问题。对于微量白蛋白尿和GRF下降的患者，强有力的证据证明ACEI有利于1型糖尿病，ARB有利于2型糖尿病的肾小球滤过率下降(包括肾小球滤过率下降率和基础血清肌酐的增加)和ESKD，但这些患者几乎没有正常的血压。此外，还没有长期研究来探讨ACEI对2型糖尿病的肾脏保护作用和ARBs对1型糖尿病的肾脏保护作用。32、糖尿病慢性肾病患者的胰岛素或口服药物剂量调整、33、糖尿病慢性肾病患者的胰岛素或口服药物剂量调整、34、糖尿病慢性肾病患者的胰岛素或口服药物剂量调整、二甲双胍：研究发现，当患者继续接受二甲双胍治疗时，GFR在30-60ml/min/1.73 m2范围内的乳酸性酸中毒的概率仍然相当低，甚至在慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病和严重肝病中乳酸性酸中毒的概率也非常低；以前，GFR60ml/min/1.73m2被认为是二甲双胍禁用的截止点，目前仍有争议。新的报告建议将GFR30ml/min/1.73m2作为禁用二甲双胍的临床指标，这已被英国药典采用。噻唑烷二酮类药物(吡格列酮和罗格列酮)可用于慢性肾病患者，因为它们由肝脏代谢，不会引起低血糖。然而，它们不用于进行性心力衰竭和慢性肾病，因为它们会导致水和钠的储存，从而限制它们的应用范围。同时，研究发现，它会增加骨折风险和骨丢失，因此应谨慎用于肾性骨营养不良患者。由于研究发现罗格列酮可增加心血管事件的风险，美国食品和药物管理局于2010年9月限制使用罗格列酮，35日，调整他汀类药物的剂量，新治疗目标试验(TNT)报告称，在对546例糖尿病、慢性肾病或现有动静脉疾病患者进行五年随访调查后，阿托伐他汀80毫克/天比10毫克/天更有利于心血管事件的二级预防。然而，肌病的风险也会相应增加，尤其是当患者的肾功能下降时。夏普测试在这个问题上的观点是，通过低剂量阿伐他汀(20毫克/天)和依泽替米贝(10毫克/天)，平均LDL-C降低到1毫摩尔/升。2011年6月，美国食品和药物管理局发表声明称，由于高剂量辛伐他汀(80毫克/天)增加了肌病风险，并限制了高剂量辛伐他汀(80毫克/天)的使用，因此80毫克/天的阿托伐他汀只能用于治疗12周或更长时间内未出现肌病的患者。同时，当与其他一些药物一起使用时，其他药物应减少剂量(如钙通道阻滞剂、胺碘酮等。)。37、ACEI和ARBs药物应用。1.对于血压正常且尿微量白蛋白正常的糖尿病患者，ACEI和ARBs的目标剂量未知，工作组建议将用于治疗高血压且无副作用或不良事件(如高钾血症和急性肾损害)的最大剂量作为批准剂量。2.不推荐ACEI和ARB的组合。妊娠早期使用ACEI和ARB药物对胎儿有害(如新生儿急性肾功能损伤；肺部毒性；颅骨发育不全和先天性畸形包括心血管系统、中枢神经系统和肾脏)。尽管最近的许多研究没有证实这些风险，但美国食品和药物管理局已经接受了这些风险，并且在怀孕的前三个月不使用这些药物。嘿。38，指出临床实践指南旨在提供有助于决策的信息，而不是提供唯一的治疗标准。在实际操作过程中，临床医生可以根据患者个体的原则做出适当的改变。为了预防和延迟与慢性肾脏病相关的糖尿病微血管并发症，在2007年版的2012糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南中，建议糖尿病(包括DKD)糖化血红蛋白的控制目标为7%。(1A)不推荐低血糖风险患者的