9第十章临床常用放疗方案

第十章临床常用的放射治疗方案，第一节放射治疗临床剂量要求，放射治疗目的：在目标部位实施肿瘤致死量的同时，在允许剂量范围内控制周围正常组织的数量，获得最低并发症的理想治疗费。治疗费：正常组织耐药量与肿瘤致死量的比率称为治疗费，只有治疗费大于或等于1时，肿瘤才能通过放射治疗治疗。肿瘤致死量：达到肿瘤控制率95%所需的辐射量。正常组织耐受量：最小损伤容量(TD5/5)和最大损伤容量(TD50/5)TD5/5(TD50/5)，在所有具备标准治疗条件的肿瘤患者中，在治疗后5年内，因放射治疗受重伤的患者的调查容量为5%(50%)，临床剂量学的四个基本原则：正确剂量：目标区域的正确定义是治疗计划设计的核心，目标区域应考虑明显肿块、潜在转移性淋巴结、无症状灶以及运动和位置误差引起的范围。术后放疗应包括手术范围，并根据放射肿瘤学家提出的目标部位数量进行严格的调查。均匀容量：在治疗中的肿瘤部位要有小于5%的容量变化，在治疗计划设计中，为了防止小剂量肿瘤细胞因低容量暴露而复发的可能性增加，需要90%以上的剂量线包老靶区。靶区要在摄取大量容量的同时，减少调查区的正常组织体积。目标部位的外量小，要保护肿瘤周围的重要器官，在允许的范围内调节重要器官的数量。第二节调查技术和现场设计原理，外部调查技术：固定源菲菲(SSD)技术，等中心角度技术(SAD)和旋转技术(ROT)。固定源菲菲调查，固定从源到皮肤的距离，将皮肤距离定位在100厘米、机器等标准源音高上。这项技术通常用于浅表肿瘤的单野治疗。等中心整角调查，将目标区域中心与机器同中心，治疗一个沙雅后保持姿势不变，将机架和准直仪角度、沙雅大小等机器参数调整为另一个沙雅进行调查。姿势简单、准确，照其他沙雅的时候姿势保持不变的优点，是目前最常用的调查方法。旋转技术与等中心整角调查一样，将目标区域中心放置在机器等中心，机架在一定弧度范围内旋转的同时，发出多发调查对象区域。该剂量计的优点是在提高肿瘤剂量的同时减少正常组织的接受量。光子束照射场阵列和剂量特性，1 .单场照射时，光束中心轴向剂量分布显示指数下降随深度增加的变化，大目标区域的容量分布不太均匀。放置沙雅时，考虑在浅表和大小较小的目标区域(如颈部淋巴结)上进行单场曝光。如果目标区域位置更深，则目标区域前面的正常组织吞吐量高于目标区域，由于这些限制，很少使用单个现场曝光。图：单场照射剂量分布，2 .两个场相交角度为180度时形成相交曝光。对缓和治疗或小灯场间隔目标部位常用的暴露，剂量分布优于单个夜光。后两对在剂量权重相等时，剂量可以通过略微选择靶区的中心来获得对称剂量分布。靶区中心轴垂直方向的高值等剂量线凹了，靶区的容量变得不均匀，因此，为了更好地包含靶区，必须适当地扩大照射野。另外，靶外正常组织在靶部位暴露相同的剂量，如果射精间隔大，则显示高于正常组织的数值。要提高治疗增强率，必须让各沙雅从位置中心移动到75%以上的深度。胸部和腹部的肿瘤厚度超过20厘米，一般使用大亚纲调查弥补对穿着的暴露不足。两种野生的投信量分布，3 .多野调查技术，大部分肿瘤位于特定深度，使用对称沙雅会产生正常组织的高剂量，靶部位的容量分布不均匀，只有使用多沙雅的复合调查才能获得满意的治疗方案。(1)图示了多场技术的应用。胆管癌的情况是，在两个级别上，避开脊背，利用垂直暴露的前野，一般在两个级别上，各楔形端朝下的楔形楔形楔形钢板，适当调整3个射击的容量权重，显示出良好的容量分布。也称为箱技术，志野技术是两对透视野桥墩暴露，剂量分布更加均匀，治疗比两对高了两倍左右。(2)共面和非平面技术：在多场技术的设计过程中，如果每个方形的中心轴位于共面内，则称为共面技术。否则，在三维治疗程序设计过程中，将治疗床旋转一定角度后设置照射场等称为非共面技术，中心轴不在彼此的同一平面内。共面沙雅有一定的局限性，多雅大间穿戴技术的各沙雅发射的部分与射出的部分重叠，沙雅内单位正常组织的单位体积量等于靶区。如果N对穿透ya，则正常组织单位体积约等于靶区域的1/N；如果N个ya交叉，则正常组织单位体积约等于靶区域的1/N；显然，多雅带穿戴技术比多雅桥技术更弱。在治疗增加比的改善中，非同平面技术，多野交叉角度技术优于多场穿戴技术，图：多场调查技术，4。拍摄现场连接，治疗目标区域与其他目标区域相邻时，拍摄现场邻居问题发生。如果梁沙雅在皮肤表面连接成一条直线，由于沙雅变光的发散，在特定深度上剂量会重复；如果阳伞在皮肤上有间隔，则在浅表组织内出现低容量。鼻咽癌治疗鼻咽沙眼和颈部淋巴引流区沙眼和相邻沙眼等沙眼更常见。乳腺癌治疗中胸壁切向场相邻于锁骨上野。可以使用不同的方法改善不同的临床情况，沙雅连接中的容量不平衡问题。使用半场铅或独立准直器消除光线的发散，但是为了更好地匹配重复场，必须依赖固定患者位置和皮肤标记点。连接乳腺胸壁和锁骨上野时，可以使用治疗床的旋转来消除光线的发散。但是，通过皮肤表面两个野生之间的间隙匹配沙雅仍然很常见，并确保两沙雅的边在所需深度相交。计算沙雅的间距时，为了确保没有多余的容量，应该稍微增加间距值，使患者或身体纹身能够移动。在任何情况下，患者都要保持相同的位置(仰卧或俯卧撑)，以与附近的沙雅一致。正交字段是两个相邻的正交中心轴相互垂直但不相交的斜颈，称为正交或非正交全景。全脑全脊髓的全脑词典与相邻脊髓斜颈的连接，鼻咽词典与颈部淋巴结排水区斜颈的连接，乳腺癌调查中双侧切向野和锁骨上瘤的连接等。字段间距可以从公式S=(L/2)(d/SSD)中确定。其中d是两个射光在身体内部相遇的深度。在真实情况下，可以使用多种方法选择正交野生相邻项。在调查乳腺癌的过程中，如果要避免胸壁的不规则性或肺组织，切向野旋转会导致计算复杂，因此使用半野技术或1/4野技术会更方便、更有效。在头颈部肿瘤中，直角照射相邻的夜景时，也主张因淋巴结等病变浅，而暴露出反夜界辐射。5.改造射线和沙雅。1.防止铅的制作可以使用低熔点铅(LML)将规则的沙雅制成不规则沙雅。可以使沙雅符合目标区域形状的投影，减少器官的危险。一般放在治疗头底部的托盘里，比皮肤要求要远15cm以上。根据临床治疗要求，可以制作完成度、半岛或四分之一段等。根据半值层的定义，需要半值层(HVLS)，50%的光线发射。整个齿轮需要使用5个半价层，大约5%的光线穿透。以前铅是用纯铅制成的，纯铅的熔点高(327)，制作起来很困难。通常使用低熔点铅为每个患者制造特定的铅。低熔点铅为铋(50%)、铅(26.7%)、镉(10.0%)、锡(13.3%)、熔点为70-75 时约9.4g/cm3，纯铅其优点是制作方便，可以反复使用。图：引线制作流程，模拟器拍摄胶片块形状手动切割机TPS 块文件自动切割机泡沫膜切割铸造铅适用于治疗摄影确认机杆簧片修正和验证，2 .多叶准直器的应用，拍摄过程中在BEV方向制作铅以符合目标区域的投影形状，制作铅需要很长时间，铅气体的发生可能影响工人的健康，现代加速器大部分不切断铅，而是配置电动多叶准直器(MLC)，因此，在三维等位放射治疗中，MLC显示出明显的优点，可以大大提高定位治疗效率。由于机械结构的良好性能和计算机自动化控制的准确性和灵活性，MLC还用于动态或静态强度调制治疗、动态楔形和旋转治疗中的动态配合等。MLC通常由20至60对刀片组成，并按相对两侧排列。通过计算机控制多个微电机(有些手动控制)，独立驱动每个刀片的各个运动，实现现场动态或静态成型的目的。每对刀片宽度相同的中心处的投影宽度约为10毫米，通常由钨或钨合金制成，刀片高度设计为5个半价层。为了减少刀片之间的泄漏，刀片之间使用了凹凸槽连接技术。叶片的横截面和端面集中在放射源上，以减少半影的影响。为了防止刀片末端间隙和相邻刀片间隙的泄漏，MLC通常与常规准直器配合使用，该准直器根据MLC位置调整为相对有效的最小外部矩形。MLC的控制文件由TPS直接生成，计算机控制数字化仪接受模拟器光场的形状，通过网络发送到MLC的控制计算机，计算机通过传递的控制文件确定每个刀片的位置，驱动相应的电动机以完成刀片的位置。3 .楔形滤板应用、拍摄场中主体表轮廓的不规则性或组织密度的不均匀性等特定情况会影响目标区域剂量分布。插入楔形过滤板以更改线束的分布，从而显示更均匀的容量分布。角度变化的楔形是现代线性加速器的完整组成部分，通常分为15、30、45、60度，在治疗时必须手动插入。楔形合成楔形使用固定角度的楔形(例如60度)，将固定剂量与曝光照射容量的一部分相匹配，产生0度到60度之间的所有楔形角度的效果。现在还有通过瞄准仪与沙雅正交，改变一定时间移动的目标区域的其他调查时间，改变剂量分布的虚拟网络图。4 .表面和不均匀组织的校准是在平面整体表和实体组织的标准条件下进行的，使用计算方法或表获得的深度的100%，必须进行校准，以减少不均匀体表(表面)或不均匀组织的剂量计算中的误差。身体表面校正主要有三种校正方法：组织空气比方法、有效源菲菲距离和等量曲线移动方法。5 .等效组织填充物(bolus)、等价物拍摄时，有两种情况需要使用等价物组织填充物。一是提高不规则身体表面轮廓引起的剂量分布的不均匀性；二是增加皮肤剂量。组织等价物的电子密度、物理密度和原子编号应与组织或水相似，并灵活地跟随皮肤表面的轮廓。，6 .组织补偿器、身体表轮廓的不规则性、目标区域深度的变化、光线的斜角和组织的不均匀暴露，不仅可以使用剂量补偿或等效的组织填充物，还可以使用组织补偿器。用于补偿身体表面轮廓的不规则性，我们称之为缺陷组织补偿器。用于补偿密度不均匀组织引起的容量不均匀性，这称为剂量补偿器。原则上，只要给缺陷组织提供近似的x衰退数，任何材料都可以用作补偿器(在这种意义上，等效的组织填充物也是补偿器的一种)，但铝合金由于重量轻，手容易，所以一般选择使用。同样的组织填充物不会附着在皮肤上，因此组织补偿器为了防止第二次电子的污染，应与皮肤保持足够的距离(15厘米以上)。补偿器的制作包括使用铅或铜的小正方形叠层的ELLIS补偿器和铅皮粘贴的方法。随着计算机控制的三维铣削切割技术的开发，三维补偿器的制作成为可能。第三节一般临床肿瘤放射治疗方案、鼻咽癌食管癌、第11章放射治疗方案的设计和实施、放射治疗结果分析和比较的外部调查对象区域剂量学规定中，描述对象和正常组织的适当体积和剂量的国际规定很重要。目前，国际放射设备和测量委员会(ICRU)第50号和第62号报告的规定广泛用于说明放射体积和剂量，因此，放射肿瘤学从业人员将按照规定更好地实施治疗指南，并与国内外放射治疗中心直接交流经验。1 .ICRU目标区体积规则；肿瘤区(GTV):表示肉眼可见的肿瘤病变，可以通过一般诊断方法诊断，包括转移淋巴结或其他转移性病变。确定肿瘤部位的方法必须符合UICC、AJCC等国际组织制定的肿瘤分期标准。临床对象区域(CTV):根据肿瘤生物学知识，可能在肿瘤病变周围的无症状灶，或肿瘤潜在侵犯周围的范围，并通过在GTV周围增加间隔来包含此潜在肿瘤范围而确定的一个体积称为CTV。CTV的决定取决于放射专家对肿瘤生物学行为的理解和临床经验。内科区域(ITV):在患者体内，包括我们定义的GTV和CTV在内的每个器官都有生理运动，在定义GTV(CTV)时在静态图像上进行，考虑到该运动的范围后，在CTV周围留出空间，创造新的体积称为ITV，这样移动的CTV最有可能出现在这个体内。由于ITV的决定，CTV得到了最大的处方剂量。确定ITV后，患者坐标系的参考项的内部和外部表示必须保持不变。计划对象领域(PTV):在画目标的时候，我们不仅要考虑机构的生理运动，而且在每天摆好姿势的时候，还要考虑患者位置重复性的不确定性。因此，请在ITV周围留出不同的间隙以形成PTV。间隔的大小由目标体积运动的范围(scvmm)和用于治疗批量错误(Si)的综合错误(St)确定。St2=Scv2 Si2。照头颈部肿瘤的时候，PTV是更好的固定装置，几乎和CTV一样。因此，PTV的范围包括CTV本身以及由于CTV生理运动和位置误差而需要扩大的范围。决定调查场大小的最终概念PTV是连接患者坐标系和机器坐标系的几何概念，专门负责治疗计划的设计和执行。治疗区(TV):由若干调查确定的特定剂量线(90%或95%剂量线，放射肿瘤医师确定)形成的范围，评价包围情况可以使用“目标区适宜性”进行说明。调查区域(IV):由多个调查区域形成，需要考虑正常组织数量的调查范围，由50%剂量线规定。调查领域的范围直接反映了正常组织接收的容量大小。有害器官(OAR):是指能够参与射击场的重要组织或器官，它们的耐受性会影响目标地区处方剂量的大小。与计划对象地区的定义一样，在危及器官的时候，要考虑机关本身的运动和治疗设置误差的影响，扩大的范围称为计划威胁机关领域(PORV)。在决定可能危及器官的数量时，应考虑到辐射生物学类型合型组织或串联组织。前者主要受照射体积和平均剂量的影响，后者并发症的概率主要取决于接受的最大剂量。2 .靶剂量是指示肿瘤被控制或治疗的肿瘤的致死量，肿瘤的局部调节取决于靶剂量的选择。在治疗计划系统中，目标区和正常组织的剂量分布以目标区特定剂量之和的相对剂量分布的形式表示，这一点称为剂量规定点(剂量集)。在ICR