肌无力综合征.ppt

癌性神经肌肉疾病副肿瘤综合征，武汉大学神经内科，任善玲，概述，癌性神经肌肉疾病又称为副肿瘤综合征，这意味着它与肿瘤转移和浸润无关。然而，在原发性肿瘤病灶的症状出现前后发生的特定神经、精神和肌病，不包括抗癌药物的毒副作用，涉及中枢神经系统和外周神经系统。据指出，神经肌肉疾病的病程与肿瘤之间没有固定的相关性，并且神经肌肉疾病的严重程度与肿瘤的大小和生长速度不平行。症状可以在肿瘤症状出现之前出现，甚至以神经肌肉症状为主诉并寻求治疗。肿瘤是通过系统检查发现的。简而言之，发病机制尚未完全阐明。据信其发病机制与癌症毒素、感染、代谢紊乱和营养紊乱无关，但可能与自身免疫或癌症引起的免疫反应有关。找到了病因和发病机制、肿瘤神经抗原和抗体。据信该疾病与自身免疫或免疫反应异常有关。在许多患者中发现了一些癌症相关抗原，即癌症相关神经抗原。据信，一些癌症与神经和肌肉组织具有共同的抗原决定簇。肿瘤细胞作为抗原启动身体产生高度特异性抗体。在补体的参与下，它们不仅杀死肿瘤细胞，还损伤人体的神经和肌肉组织。受损的神经和肌肉组织进一步刺激神经和肌肉组织中的B淋巴细胞产生更多的抗体，导致更强和更广泛的免疫反应。这是目前相对公认的发病机制。多发性骨髓瘤、硬化性骨髓瘤、巨球蛋白血症、非何杰金氏淋巴瘤和其他淋巴瘤合并血红蛋白异常均有与肿瘤相关的单克隆免疫球蛋白异常。病因病机。除了肿瘤压迫或浸润引起的对周围神经、神经根和脑神经的直接损伤外，所谓的周围神经病变的远端效应(肿瘤多发性神经病)也可能是由长距离效应引起的，其可能与营养不良、衰老、抗癌药物的神经毒性、伴随的代谢异常等因素有关，但具体机制尚未阐明。癌性神经肌肉疾病分类，脑病：进行性多灶性白质脑病，边缘性脑炎亚急性小脑变性脑干脑炎斜视眼球震颤-肌阵挛综合征，视网膜变性僵人综合征，癌性神经肌肉疾病分类，脊髓病：后外侧脊髓变性，亚急性坏死脊髓病，癌性运动神经元病(血红蛋白病，小细胞肺癌)强直综合征(乳腺癌，小细胞肺癌)，癌性神经肌肉疾病分类，周围神经病：亚急性感觉神经病，感觉运动神经病，多形核神经病，急性多神经根病，癌性神经肌肉病神经肌肉接头病：癌性肌无力综合征(小细胞肺癌)、重症肌无力(胸腺瘤、其他内分泌癌)、神经肌肉强直(小细胞肺癌、胸腺瘤)肌病：癌性肌病皮肌炎、多发性肌炎(卵巢癌、肺癌、胃肠癌、非霍金氏淋巴瘤)多灶性：脑脊髓炎、复杂感觉神经病(小细胞肺癌)、兰伯特-伊顿肌无力综合征、任善玲、武汉大学中南医院神经肌肉接头生理学、神经肌肉传递药理学、病例总结、64岁最近，她注意到自己的语言有点模糊，她的短水平复视伴有上肢下垂、口干和双下肢刺痛。过去40年的吸烟史。体格检查异常包括动眼神经肌、颈屈肌、三角肌、肱三头肌无力、从椅子上站立困难、髂骨肌无力和轻度构音障碍。拉伸反射消失，但运动后增加。血清肌球蛋白和ACh受体抗体正常。股四头肌活检的结果不具有特征性。肌电图显示复合肌肉动作电位(CMAP)幅度减小血清电压依赖性钙通道(VGCC)抗体也增加。胸部影像显示右肺门有肿瘤，活检病理为小细胞肺癌。对于兰伯特-伊顿肌无力综合征，患者接受化疗和3，4-二氨基吡啶治疗，肌肉力量恢复。病人在16个月后死亡。概念，LEMS和肌无力综合征是一种特殊类型的肌无力和涉及胆碱能突触的自身免疫性疾病。其特点是近端肌肉较弱，易疲劳，但短时用力收缩后肌肉力量增加，持续收缩后出现病理性疲劳。LEMS病是成人最常见的突触前膜神经肌肉传递障碍疾病，尽管发病率很低。近50%的LEMS病例伴有肿瘤，尤其是肺小细胞肺癌。当LEMS不伴有肿瘤时，应首先考虑原发性自身免疫性疾病的病因。患有副肿瘤和非副肿瘤的LEMS具有相同的自身免疫病理生理学发病机制。与肺癌相关的LEMS通常有过去或现在的吸烟史。通常需要几个月到几年才能变成恶性肿瘤。因此，LEMS病的及时诊断可以促进肺癌的早期诊断，影响疾病的治疗和预后。简而言之，上述临床病例是典型的LEMS:其包括近端肢体力量弱、肌肉拉伸反射减弱、疲劳、口干和由脑神经支配的轻微肌肉无力。LEMS被认为是第一位的，因为患者长期吸烟会增加患肺癌的风险。与肌电图指示一致，患者的肌肉力量和反射在活动10秒后增加。兰伯特-伊顿肌无力综合征(LEMS)通常提供小细胞肺癌的早期诊断，因为LEMS病仅产生于肿瘤的早期免疫反应。病因和病理生理学。正常情况下，神经去极化打开突触前轴突远端膜上的电压依赖性钙通道(VGCC)和神经末梢的钙内流。细胞内钙激活ACh突触小泡，并将ACh释放到突触间隙。病因和病理生理学在兰伯特-伊顿肌无力综合征中，主要的免疫病理学部位是电压依赖性钙通道(VGCC)。二价IgG自身抗体交叉结合钙通道，破坏通道功能，导致异常突触前ACh囊泡从运动神经和胆碱能自主神经末梢释放。神经肌肉接头量化ACh释放的减少降低了达到肌纤维去极化阈电位的可能性，并减少了肌纤维动作电位的出现。1。病因和病理生理学。VGCC在小细胞肺癌(SCLC)细胞和其他肿瘤细胞中产生假定的抗原刺激，并且身体产生针对该抗原的抗体产物，因此在临床上呈现副肿瘤性LEMS。在非副肿瘤LEMS的确切抗原刺激仍然不清楚。肌无力、疲劳和自主神经症状归因于减少运动神经和胆碱能自主神经末梢的乙酰胆碱释放和突触传递缺陷的VGCC自身抗体。2.临床表现：两种LEMS型肌无力、脑神经支配肌症状和自主神经症状，即：原发性自身免疫型和继发性副肿瘤型，临床症状非常相似。疲劳是最突出的肌肉症状，LEMS的初始症状与近端无力的肌病非常相似。病人的主诉常常与客观检查不相称。有些病人甚至给人的印象是，他们不符合客观体检，没有器质性疾病。疲劳、口干和异常感觉的模糊组合有时非常类似于过度换气综合征、歇斯底里、装病或抑郁症。没有经验的临床医生必须避免上述错误。当患者被怀疑为LEMS病并且缺乏客观的身体检查时，建议最好的方法是观察患者从椅子上站起来或爬楼梯。疲劳患者应该考虑LEMS诊断的可能性，这对医生来说非常重要。由于疲劳等症状是非特异性和模糊的主诉，且肌无力与客观体检不成比例，LEMS患者常被误诊为精神抑郁、癔病和装病。然而，运动10秒后肌肉力量和反射的增强将提醒敏感的临床医生进行进一步的肌电图检查。第二，临床表现，眼肌和眼球无力包括口干和男性性功能障碍在内的自主神经症状经常帮助临床医生考虑LEMS。运动后肌肉无力和拉伸反射减弱的改善也是常见现象。第三，诊断方法，神经生理检测肌电图在LEMS的诊断中至关重要。在常规神经传导速度中，大多数LEMS患者的CMAP振幅降低。然而，运动后重症肌无力患者的CMAP振幅几乎没有增加。因此，重复电刺激有助于区分突触前病变(如LEMS)和突触后神经肌肉传递障碍(如重症肌无力)。突触前和突触后神经肌肉传递障碍的最大区别在于短暂自主活动(10-15秒)前后的差异。如有必要，可进行高频(20-50Hz)重复电刺激，LEMS CMAP的振幅将显著增加(100%)，而重症肌无力(重症肌无力)CMAP的振幅不会以此方式改变。第三，诊断方法、电压依赖性钙通道(VGCC)抗体的检测和电压依赖性钙通道(VGCC)抗体的检测将为LEMS的临床和肌电图考虑提供证据，无论LEMS是原发性自身免疫型还是继发性副肿瘤型。90%的LEMS患者的VGCC抗体滴度水平升高，但20%-40%的无LEMS的小细胞肺癌患者的VGCC抗体滴度水平也升高。因此，VGCC抗体阳性的检测不能直接诊断为LEMS，还需要通过典型的临床和肌电图检查结果来证实。3、诊断方法，肺部CT检查是必要的，因为近50%-75%的LEMS患者都伴有癌症，一旦对患者作出LEMS诊断，就必须立即发现恶性肿瘤，尤其是小细胞肺癌。肺部细胞学检查，如痰分析和支气管清洁也是必要的，以消除隐匿性肺部肿块。所有LEMS患者，特别是那些明显的烟草成瘾，需要在4年内重复进行肺部CT或其他影像学检查。四、鉴别诊断，更多的神经系统疾病需要鉴别，尤其是重症肌无力。与LEMS不同，重症肌无力有明确的眼肌和眼球症状，如复视、高危脱垂、吞咽困难和构音障碍，这些症状出现在疾病的早期。LEMS眼肌麻痹和延髓麻痹是罕见的，通常是轻微的。偶尔，有明显眼肌和眼球症状的LEMS很容易被误诊为重症肌无力。突出的自主神经症状如口干和勃起功能障碍是LEMS的特征，但通常被患者或临床医生忽略。伴有突触前神经肌肉传递障碍的其他罕见疾病(如肉毒中毒和镁中毒)通常非常严重。相比之下，LEMS很少出现急性病程。MG自身免疫性疾病、突触后膜性疾病、女性其他自身免疫性疾病、眼外肌、延髓肌受累、全身性骨骼肌波动性肌无力、运动后加重、休息后改善、早晨发作性重度疲劳试验阳性、滕Xi倒博试验阳性、低频刺激阴性、血清乙酰胆碱酯酶抑制因子-抗体降低、胆碱酯酶抑制剂升高、LEMS自身免疫性疾病、突触前膜性男性癌、肢体无力、下肢症状严重、脑神经优势症状轻度或无蓄积后神经肌肉力量增强、持续收缩后病理性疲劳等，其特征为滕西倒博试验阳性，但低血乳酸无明显降低高频增强血清AChR-Ab不增加胆碱酯酶抑制剂。疗效不明显。4.鉴别诊断。炎性肌病，即多发性肌炎和皮肌炎，通常具有典型的近端肢体无力和颈部肌肉无力，偶尔伴有临床恶性肿瘤。然而，运动后肌肉力量没有临床改善。多发性肌炎和皮肌炎患者的牵张反射通常得以保留，并且不伴有在LEMS常见的不清楚的感觉异常和典型自主神经症状。炎性肌病伴有血清肌球蛋白升高。4.鉴别诊断。慢性炎症性脱鞘多发性神经根病(CIDP)也是LEMS需要鉴别的疾病之一。其潜伏性发作主要是近端无力和反射消失。神经传导速度提示后天脱髓鞘弓，这对LEMS来说是不可能的。传导速度降低，传导阻滞和波形消失通过延长VGCC的开放时间，3，4-二氨基吡啶可以促进乙酰胆碱从神经肌肉接头突触前膜的释放。目前，它可以在欧洲应用，但需要美国医疗机构伦理委员会的批准，同时，必须向美国食品和药物管理局报告。初始剂量为5毫克，tid，维持剂量为20毫克，tid。使用时，应密切观察刺激中枢神经系统的副作用，最重要的副作用是癫痫发作。抗胆碱能药物ospemine也可以改善神经肌肉传递。与治疗重症肌无力不同，单用二氨基嘧啶效果不理想，但与二氨基嘧啶合用可增强二氨基嘧啶的治疗效果。血浆置换和免疫球蛋白疗法是LEMS重症肌无力患者的其他免疫疗法。它们的治疗效果相对较短，几周后就会消失，这是不理想的。激素虽然能减轻自身免疫损伤，改善肌无力症状，但也能