痛风性关节炎

定义了痛风性关节炎、胡溪、概况、流行病学病因和发病机制的临床特征诊断和鉴别诊断和治疗预防，痛风(gout )是嘌呤代谢障碍及尿酸排泄减少引起的结晶性关节炎。 其临床特征是高尿酸血症及其引起的特征性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节炎畸形、肾脏累积形成慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石。 本病分为原发性和继发性两种。 原发性痛风是多基因遗传，少数(1%左右)是由酶缺陷引起的。 继发性者因肾功能衰竭引起尿酸排泄减少、血液病引起组织核内核酸分解、利尿药抑制尿酸输尿管排泄等各种原因而引起。 流行病学，目前美国成人痛风患病率为3.9%，全美约有830万痛风患者。 痛风患者增加的原因主要与高尿酸血症并发症(高血压、肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、慢性肾功能衰竭)的患病率增加和饮食习惯的变化、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂的使用增加有关。 中国等发展中国家的经济处于上升期，生活水平的提高和饮食结构的变化是近年来导致痛风和高尿酸血症患病率上升的主要原因。 美国等西方发达国家的经济水平发展到较平稳的阶段，饮食结构几乎处于稳定状态，高尿酸血症的合并疾病和药物因素可能是导致痛风患病率上升的主要原因。高危险因素，遗传和肥胖：家族遗传史和肥胖者疾病：高血压、高脂血症、动脉硬化、冠心病、糖尿病药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗结核药、环孢素a创伤和手术：外伤、烧伤、外科手术啤酒风险最高，远远高于烈酒。 适度地喝葡萄酒，通风的风险不会增加。 饮食和高尿酸血症与痛风发病的相关性：血清尿酸盐水平随肉类和海鲜食品的摄取增加而上升，随乳品的摄取增加而降低。 海鲜的摄取分布使发生男性痛风的风险增加了51%，肉类增加了41%。 但是，富含燕麦和布丁的蔬菜(豌豆、蘑菇、扁豆、菠菜等)不会增加痛风发生的风险。 每天喝一次以上牛奶或至少第二天喝酸奶的人血清尿酸盐水平低。 发病机制、尿酸是人嘌呤代谢的最终产物a .内源性：体内氨基酸、磷酸核酸糖及其他小分子化合物的合成和核酸分解代谢为80%b .外因性：从富含核蛋白的食物中的核苷酸分解为20%，尿酸的排泄、肾脏排出尿酸， 血中尿酸全部从肾小管过滤，其中98%在近曲小管中段分泌到肾小管腔内，之后，50%的重吸收尿酸在近曲小管中段分泌到肾小管腔内，在近曲小管直段40%44%被重吸收，仅排出6%10%的尿酸。 健康人体内尿酸的生成和排泄速度是一定的。 体液中尿酸含量的变化能充分反映体内代谢、免疫等功能的情况。除了高尿酸血症和痛风、中枢神经系统之外，任何组织都存在尿酸盐的高尿酸血症：男性血尿酸浓度420umol/L(7.0mg/dl )，女性血尿酸浓度357umol/L(6.0mg/dl )。 如果血液中尿酸的饱和度超过该浓度，尿酸盐就会在组织上沉积，从而引起痛风组织学的变化。 高尿酸血症是痛风的重要生化指标，但如果有高尿酸血症就不是痛风。 并且在急性痛风性关节炎的发作期，少数患者的血尿酸在正常范围内。 高嘌呤食物能引起血尿酸浓度上升，而高嘌呤食物不是痛风的原因，多是痛风性关节炎急性发作的诱因。、临床特征、1、无症状性高尿酸血症2、急性痛风性关节炎反复发作、间歇期症状(发作间歇期或间歇期痛风) 3、慢性痛风性关节炎、通常有明显的痛风性关节炎。 基本模式：在急性发作剧烈的关节炎发病。 最初累及许多关节，全身症状轻微。 之后，发作波及多个关节，并伴有发烧。 发作时间不同，但都是自制的。 随着时间的推移，无症状的间歇期变短，发作的持续时间变长，最终无法缓解，引起慢性关节炎，逐渐成为障碍，急性恶化。所谓无症状性高尿酸血症，虽然血清尿酸盐水平上升了，但没有发生痛风(表现为关节炎和尿酸盐性肾结石)。 大多数高尿酸血症患者一生无症状，但急性痛风的变化趋势随着血清尿酸盐浓度的上升而增加。 当痛风性关节炎首次或发生尿酸性肾结石时，提示无症状性高尿酸血症期结束。 10%-40%的痛风患者在首次发生关节炎之前，曾多次发生过肾绞痛。 急性痛风性关节炎，男性首次发病急性痛风性关节炎通常在40-60岁，女性在60岁之后。 25岁前的发作，必须注意某种特殊类型的痛风。 例如，某些特异性酶的缺乏导致嘌呤的显着增加、遗传性肾病或环孢素的使用。急性痛风性关节炎，特征：发病急剧，夜间多发发展迅速，12小时高峰明显红色，肿胀，热，疼痛剧烈数日，或两周内自己缓解的85%-90%第一个关节最常见的障碍部位是第一中脚趾关节，此外还常见急性痛风主要波及下肢，最终四肢和任何关节缓解后症状消失，无后遗症，进入间歇期，进入间歇发作期，发作次数持续增加，多关节严重程度更高时，从12.5%-90%的患者的关节滑液中检测出单钠尿酸盐结晶。 间歇痛风、痛风性关节炎间隔发作时间：慢性痛风性关节炎、皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎的典型部位：耳廓，常见反复发作的关节周围外观为皮下隆起，大小不均匀，黄色白色赘物，皮肤表面薄，破裂排出白色粉状或糊状物关节周围组织纤维化，续发退行性变化症状：关节肿痛，压痛，畸形，功能障碍，肾脏病变，慢性尿酸盐肾病：夜尿增加，尿比重低，蛋白尿，白血球尿，轻度血尿和管型。 晚期可能引起肾功能衰竭、高血压、浮肿、贫血等。 尿酸性尿路结石： 20%左右，尿酸堆积在泌尿系统形成结石，有可能是痛风关节炎发生前。 急性尿酸性肾病：大量尿酸结晶堆积在肾小管、集合管，引起急性尿路闭塞。 辅助检查，血尿酸：男性35-70mg/l； 女性25-60mg/l尿酸：低布丁食物5天后，24小时尿酸排泄量 600mg可以与尿酸产生过多型(10% )，600mg可以与尿酸排泄减少型(90% )并存。 尿酸盐：在偏振光显微镜下关节滑液或痛风石吸引物上发现了特异性尿酸盐结晶体。 金标准影像学检查：非对称性软组织肿胀、偏心性骨性跳蚤缺损，再加上关节面破坏、半脱位、脱位、软骨破坏、关节间隙狭窄、退行性变化等。 超声：关节积液、滑膜增生、骨破坏、痛风石通过。 尿酸性尿路结石。 并发脂肪肝。 在痛风诊断的金标准、偏光显微镜下关节滑液及痛风石吸物中发现了特殊的尿酸盐结晶，是痛风诊断的金标准。、痛风性关节炎的诊断注意点、发生痛风时，血清尿酸值较低，需要用显微镜快速检查诊断价值不高的关节炎，确定尿酸盐结晶是否存在痛风结节参考价值不高。 痛风的诊断标准是现在1977年多采用美国风湿病学会(ACR )分类标准来诊断的关节液中含有尿酸盐结晶和痛风石， 或者以下12条中的6条-1次急性关节炎的发作-1天内关节炎症达到高峰-单关节炎的发作-关节发红-第一中脚趾关节肿胀和疼痛-单侧第一中脚趾关节的发作，有金标准(确诊项目) -单侧跗骨关节炎的发作-可疑痛风石-高尿酸血症(-X线有非对称性关节内肿胀-X线片上不伴骨糜烂的骨皮质下囊胞-炎症发作期滑液培养阴性，中国GOUT指南痛风诊断，急性痛风性关节炎的诊断：现在1977年按美国风湿性学会(ACR )的分类标准被诊断。 同时，应区别于蜂窝织炎、丹毒、化脓性关节炎、外伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等。 间歇期痛风的诊断：取决于过去的急性痛风性关节炎反复发作的病史和高尿酸血症。 慢性期痛风的诊断：皮下痛风石比首次发作多出现10年以上，是慢性期标志。 反复急性发作多年，关节肿痛等症状均无法缓解，在骨关节x线检查和痛风石吸物中发现MSU晶体，可确诊。治疗目的、快速有效地控制痛风急性发作，预防急性关节炎的复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能，预防心血管疾病和脑血管疾病的发病，纠正高尿酸血症，阻止新的结晶沉积，促进沉积结晶的溶解，逆转痛风治愈，控制血尿酸的目标值(所有痛风患者的尿酸下降目标：血尿酸360mol/L控制比300mol/L好(痛风石可吸收，可预防关节破坏和肾损害)，血尿酸目标值(中国GOUT )，治疗目标：为了减少或去除体内堆积的MSU结晶，血尿酸6 mg/dl (366 ) 关于痛风的治疗遗传因素家庭敏感性(无法控制)环境因素生活方式的最佳治疗方案非药物治疗药物治疗宣传教育工作，痛风治疗、急性期降尿酸药物的应用，迄今国内外很多痛风治疗指南中，降尿酸治疗在急性发作缓解至少2周后才开始如果在急性痛风发作期采用尿酸下降治疗，痛风症状有可能恶化。 发作前使用降尿酸药可以持续给药，而美国ACR痛风指南2012首次建议在痛风急性发作期，使用抗炎药可以开始治疗降尿酸。 也就是说，在有效的抗炎药的保护下，降低尿酸的治疗不是禁忌。 这个新观点有必要在今后的临床实践中验证。痛风急性期治疗、药物原则：提前、充分使用，效果出现后，逐渐停药的方式：秋水仙碱：口服0.5mg/h或1mg/2h，直到出现三种止药指标之一：疼痛、炎症明显缓解出现恶心、呕吐、腹泻等24小时的消化道不能忍受秋水仙碱时，也可以静脉给药，单一给药量为2mg以下，24小时总量为4mg。 非甾体抗炎药(NSAIDs ) :通常开始使用足够的量，症状缓解后减重。 糖皮质激素：用于无糖皮质激素和非甾体抗炎药的效果或无法忍受的人。 ACTH25静脉滴注或4080肌肉注射，根据需要可以反复服用或每天口服泼尼松龙20-30mg，34天后逐渐减量停药。 用药原则： 36小时内开始药物治疗的方法：秋水仙碱：口服给药1.2mg，1小时后给药0.6mg； 持续预防复发，直到12小时后症状完全消失(12小时内的最大剂量为1.8mg以下，每天最大剂量不得超过0.6mg/次)。 患者在14天内使用过的话，不能再使用秋水仙碱。 使用NSAIDs或糖皮质激素。NSAIDs :服用足够量的药，直到症状消失。 糖皮质激素：每天口服泼尼松龙0.5mg/kg，处方期间可以充分地使用5-10天，或者充分量的25天后减量，在使用7-10天的大关节发作时可以使用注射药，注射量根据发作关节的大小进行调整。 原发性痛风指南、ACR指南、痛风缓解期和慢性痛风的治疗、生活方式、患者教育和改善良好的生活方式肥胖者控制体重、控制饮食、减少饮酒(尤其是啤酒)，是与合并疾病和发病相关的危险因素，如高血压、肥胖、 重视治疗2型糖尿病和慢性肾功能衰竭的核心部分，作为积极治疗痛风处理的重要部分，避免长期使用提高血尿酸的药物，合理的饮水和碱性尿，国内外痛风治疗指南强调了痛风患者合理饮水的必要性。 强调：每天饮水量在2000ml毫升以上，保持尿量。 同时，将尿的pH保持在6.2-6.9的范围是最合适的。 尿碱化有利于尿酸盐结晶的溶解和从尿中排出。痛风和高尿酸血症需要长期给药(ARC )，如果有以下症状或条件之一，建议长期给药：持续痛风发作/症状(体检时有1个痛风结节)持续定期尿酸浓度和尿酸下降治疗副作用监测。 明显的痛风石和痛风性关节炎缓解后，仍需要继续所有管理治疗(包括尿酸下降治疗)，如果出现血尿酸6mg/dL(360mol/L )的结石，则需要控制在5mg/dL(300mol/L )内尿酸生成抑制药：黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)-嘌呤醇-非猪(非猪)尿酸排泄促进药： -丙泊酚-溴丙二酸酶、嘌呤醇、嘌呤醇、起始量100mg/d，中、重度CKD为50m 到达治疗目标(保证疗效评价和患者病情长期稳定)，维持量可超过300mg/d的注意：瘙痒、皮疹、肌蛋白上升、药疹(亚洲人)。 如果单一XOI不能达到治疗目标，就可以并用促进尿酸排泄的药物(丙磺胺类药物、非诺贝托、氯沙坦、自旋酮和溴丙隆除外)。 ACR指南没有推荐在中国广泛使用的溴贷款。 引起严重药疹，肝功能损害比较少见。 已肯定嘌呤醇相关的严重药疹与HLAB*5801密切相关。 2008年，台湾已经命令在服用嘌呤酒精前进行HLA-B*5801检查。 有痛风石的患者为了降低肾脏的尿酸负荷，通常使用嘌呤醇。 对于肾功能不全、Ccr30ml/min的肾功能不全患者，即使肾功能下降，并用少量的苯溴丙酮(25-50mg/d )和嘌呤醇(50-100mg/d )也是有效的。 非布司他不需要给轻度中度肾功能衰竭的患者减量使用。 尿酸排泄促进药主要通过抑制肾小管的重吸收，增加尿酸排泄来降低尿酸。 适用于尿素过剩型，对存在尿路结石和慢性尿酸盐肾病的患者慎重使用，使急性尿酸性肾病无效。 由于在药物使用中从肾脏排出更多的尿酸，使尿酸碱化可以增加尿酸的溶解量，因此强调了在尿酸排泄药物使用中使尿酸碱化的重要性，可以防止尿酸盐结晶在肾脏堆积和形成结石。 在美国使用最广泛的是磺胺嘧啶和磺胺嘧啶，其他国家使用苯并溴很多。 尿酸酶、人缺乏尿酸酶，不能氧化成更容易溶解尿酸的尿囊素等排出体外。 生物合成的尿酸氧化酶由此机制降低血尿酸。 预防药，一线药：秋水仙碱和少量NSAIDs开始治疗尿酸下降药，以秋水仙碱0.5mgqd或bid，或少量萘普生250mgbid优先，并用质子泵抑制剂。 上述无效，服用少量糖皮质激素后，泼尼松龙10mg/d。 如果有痛风征兆，药物会持续六个月。 总结，嘌呤代谢障碍和尿酸排泄减少引起的结晶性关节炎。高尿酸血症是痛风的重要生化指标，但如果有高尿酸血症就不是痛风。 从关节滑液和痛风石吸引物中发现了特异性尿酸盐结晶，是被诊断为痛风的金的标准。 血尿酸控制比300