神经系统结核的诊治进展.ppt

中枢神经系统结核的诊断和治疗，院内神经和杨晨的集中治疗，前言结核病是再现HIV、城市人口、异常群体(监狱、集中营、难民营)、营养不良、耐药性细菌和移民等全球问题的几个危险因素。结核病发病率：9/10万/年 110-165/10万/年结核病患者CNS约10%。CNS结核分类，TBM结核性脑病占位病变合并颅内结核性脑膜炎(TBM)玉米结核：结核瘤(单/多)；几个小结核病合并玉米结核；结核性脓肿脊髓Potts脊椎和Potts下半身麻痹结核性脊髓蛛网膜炎(脊髓神经根病)非骨化性脊髓结核瘤脊髓炎，CNS结核的发病机制大部分由其他分枝杆菌引起分布在脑膜，脊膜，烟幕，旁观者膜上。可以休眠很多年。由于小结核结节破裂/生长：不同类型的CNS结核结节破裂/生长的机制可能与免疫有关。损伤类型和程度与细菌的数量、毒性、宿主的免疫反应、结核性脑膜炎(TBM)、病外分裂、基底间、脑干和小脑上的厚凝胶性渗出物有关。尿布，第四脑室的排出口或中脑水管关闭导致脑积水。孩子们容易发生脑积水，预后不好。渗出液下脑组织水肿，血管周围浸润，显微神经胶质反应。此过程称为边缘带反应。威利斯环的渗出物引起血管样综合征。血管壁发炎，血栓形成会导致管内狭窄或闭塞引起脑梗塞。大脑底部的血管是ICA、MCA近端和基底节间穿透的最大侵犯。外侧裂，基底核脑梗死最常见。大部分脑梗死在大豆状动脉和丘脑穿支动脉分布区。出血性梗塞很常见。结核性脑膜炎(TBM)，临床特征前兆症状：大部分患者在脑激动2-8周前有乏力、食欲不振、疲劳、发烧、肌肉痛和头痛。婴儿包括兴奋、不食、困和腹痛。大约80%的人有持续的低热。头痛进行性恶化，脑膜刺激症状阳性。颅内压综合征增加：头部疼痛伴有恶心、呕吐、不同程度的意识障碍。视神经水肿。大约50%的儿童和10%的成年人有结核病病史。结核性脑膜炎(TBM)，临床特征颅面麻痹：20-30%可能是主要症状。外展神经最容易侵犯。面神经，视神经，动眼神经可以侵犯。视神经炎、第三脑室压迫视神经肉芽肿、乙胺丁醇毒性可能是视觉障碍的原因。眼底检查可见视神经水肿，脉络膜结节。带玉米结核的TBM脉络膜结节很常见。是特征性的表现。不伴有玉米结核病的TBM约有10%具有此特征。结核性脑膜炎(TBM)，临床特征偏瘫-可能发生在疾病的早期或后期。四肢瘫痪-罕见的双侧脑梗塞或严重脑水肿，导致疾病出现晚。不正常的运动-但主要成果。像跳舞一样的动作，侧抛运动，手足徐运动，颤抖，肌肉痉挛，共济失调。癫痫-早期或治疗后。随着疾病的进行，逐渐进入困、昏迷、昏迷状态，最终进入大脑或导致大脑强直、痉挛、死亡。结核性脑膜炎(TBM)，实验室检查CSF检查：以下是TBM的典型变化，但1/3TBM患者不典型。颅内压：颅内压增加了一半以上。CSF一般：将无色、蓝光、黄色、稍微混合或玻璃等薄胶片放置24小时，就会形成胶片。细胞数中度上升、早期粒细胞、晚期、淋巴细胞、单核细胞和细胞学通常是混合反应。淋巴细胞转化试验：转化率明显增加。荧光素钠试验：阳性强，其特异性为90%。血清/脑脊液溴比例测定：经常减少。色氨酸检查：阳性率为90%。结核性脑膜炎(TBM)，实验室检查CSF检查：CSF生化：蛋白质含量-进一步增加，每个1000mg/dl以上。糖-进一步减少(25mg/dl)。结核杆菌硬脂酸(TBSA) -结核杆菌的特定成分，敏感性为74.6%，特定95%。腺苷脱氨(ADA) -更高，敏感度95%，特异性85%-99%对早期诊断有意义；溶血性酶(LZM)活性-提高，如果特定的95 A和LZM都是阳性，则可以提高诊断率。乳酸脱氢酶(LDH) -增加，非特异性，但增加率大小被确认为化脓性脑膜炎TBM病毒脑膜炎。结核性脑膜炎(TBM)，实验室检查CSF结核杆菌病原体检查：阳性者诊断TBM的金标准。涂层：CSF沉淀物或其表面薄膜涂层，通过抗酸或荧光染色，呈10%-15%的阳性率，儿童检出率可达47%。提高CSF涂片检验阳性率的方法：10mlCSF离心沉淀物涂层；检查沉淀物至少30分钟。检查多次。结核性脑膜炎(TBM)，CSF结核分枝杆菌病原体检查：培养：时间长，阳性率不高(约10%-40%)，多次检查可以提高阳性率，但仍有20%是阴性。最近用BACTEC2460、分支杆菌growth indication directive (MGIT)、ESP测量仪检测系统、硝酸盐还原比色法等3-10d检出结果，操作简便，但试剂比较贵。动物接种：多接种豚鼠，反复阳性率达60%-70%，时间长，多用于后天性诊断。结核性脑膜炎(TBM)，CSF免疫检查实验室：结核分枝杆菌抗原测定(tbag): ELISA，生物素-抗生物素蛋白放射免疫测定法，PCR。抗结核杆菌抗体测定(TBAb):蛋白质印迹法；ELISA斑点酶免疫渗透法免疫球蛋白(Ig)测定：TBM患者CSF主要增加IgG、IgA，IgM也增加，有助于TBM诊断，但这不是正确的依据。细胞免疫检查：淋巴细胞亚群测定：CSFT细胞增加，t细胞亚群，T3细胞和T4细胞，CSF中T4/T3细胞比外周血高；特定淋巴细胞：CD4 T、CD8 T、T细胞明显增殖。细胞因子检测：多增TNF2、STNFR5、STN2FR55、IFN2、IL210等；减少IL212或更高版本。结核性脑膜炎(TBM)、原发性肺结核第一部分的证据结核菌素检查(OT，PPD方法)阳性者被证实患有结核病感染。QFT(quantiFERONTBTest)阳性者可以检测隐性结核感染。通过病史、相应的体格检查和必要的辅助检查(x射线胸片、骨头、影像检查)和组织活检，发现脑结核病变。结核性脑膜炎(TBM)，影像证据胸部x线：可发现新发现或旧的肺结核病变。肺结核证据：骨、关节、脊椎、淋巴结、泌尿生殖器和腹腔结核证据。脑结核证据(阳性率为80%，90%-95%的儿童): CT/MRI直接表现为机长细分结核结节、积液、结核球、脑膜强化病变和血管钙化，包括脑水肿、脑积水、血管炎(MRA)、结核性脑膜炎(TBM)、影像证据、结核性脑膜炎(TBM)、临床发热、头痛诊断(14天)；呕吐；呕吐。意识障碍/局部神经功能缺损CSF核细胞增多(20个，60%以上为淋巴细胞)；蛋白质增加；糖减少(血糖60%)；墨汁染色或恶性细胞阴性。影像脑积水；脑梗死(基底核区)；改善大脑再生；结核病、结核性脑膜炎(TBM)、新型隐球菌脑膜炎脑囊虫病、结核性脑病的鉴别诊断、结核性脑病、结核病婴儿和儿童特有的症状。弥漫性脑损伤：痉挛、僵硬的树木、昏迷。没有脑膜刺激和局部神经功能缺失。CSF大部分正常或部分只有蛋白质，细胞略有增加。据调查，充满病理学的水肿、灰质神经元的死亡像出血性脑白质脑病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎。颅内结核瘤，硬而无血管的口腔肉芽肿块，直径2-8厘米任何年龄都可能发生，发展中国家儿童，青少年更多见，发达国家老年。压迫性脑组织水肿，胶质增生。症状与病变部位有关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局部神经功能丧失、视神经水肿是浆膜结核瘤的特征。可能有脑干、小脑损伤症状、多发性颅神经麻痹。颅内结核、CT以低密度、高密度圆形或小叶肿块为特征。同质性或环状强化，不规则壁，中度和重度水肿，单个或多个，经常在前额，杜正叶旁的矢状面。靶是结核的特征性CT表现(环形强化的中心钙化)。颅内结核瘤，MRI非干酪样：T1低信号，T2高信号，强化后同质性增强。中心为固体的奶酪种类：T1，2低信号或其他信号，增强后，伴随不同程度水肿的环状线加强。中心是液体的奶酪样品：中央的T1低信号，T2高信号，周围是环状的低信号。增强后的循环增强。颅内结核性脓肿占CNS结核的4%-7.5%。经常是单一及大型病变，比结核瘤进展更快。CT或MRI是以液体为中心的肉芽肿，体积大，多房及水肿非常明显。临床症状：部分癫痫，局部神经功能缺陷，颅内高压。颅内结核性脓肿、CNS结核下半身麻痹的原因、Potts下半身结核：硬膜外、轻度、髓内、髓内、骨髓横向惯性性脊髓炎结核性脊髓炎结核性脑膜炎、结核性蛛网膜下腔形成、Potts脊椎和Potts下半身麻痹、Pott Potts下半身瘫痪：脊椎崩溃或脊椎脓肿压迫脊髓。非骨脊髓结核瘤，硬膜外结核为64%骨髓腔内和罕见。临床上与肿瘤科的鉴别，结核性脊髓炎，急性胰腺炎：发烧，头痛，放射性肌痛，脊髓疾病。万圣者：仅限于脊髓压迫症等多段，可能误诊为肿瘤。会产生瘘管。结核性脊髓蛛网膜炎脊髓和神经根周围的炎性分泌物。伴有动脉周围炎症和小血管阻塞。压迫和缺血导致脊髓和神经受损。病变为局部、多灶或扩散。脊髓造影：造影剂缓慢流动，有多个不规则充电缺损，囊肿形成，有时椎管堵塞。CSF是慢性脑膜炎的表现，糖经常是正常的。治疗-及时选择优秀的方案，全身支持治疗抗结核药治疗激素应用脑脊液清洗替代治疗，治疗，生活，营养，生命和感情，心理等治疗，全身支持。症状治疗脑水肿，高颅内压-脱水，颅内压降低；头痛、癫痫-止痛药、抗癫痫；脑积水-颅内引流或分流；脑神经、脑实质损伤-神经营养剂和脑循环代谢改善剂；脑血管病-抗血栓、止血和脑循环代谢改善剂治疗。肝功能异常-肝保护治疗、治疗、抗结核药治疗原则：具有高强度杀菌作用的早期适量组合，通过BBB，在CSF中有效、高浓度的药物可以很好地使用。治疗，抗结核药我国规定的基本抗结核药： isoniazid (h)(片剂，注射)链霉素(s)(注射)利福平(r)(胶囊，注射)脂质体(l)，治疗，通常抗结核药和使用异烟肼(H):杀菌，通过BBB容易。80%的中国人是INH的快速代谢型，药物浓度只有缓慢代谢型的20%到50%，所以容量为900mg/d。孩子们排泄isoniazid的速度比大人快得多，需要较多的剂量才能保持相当的血液浓度。目前，儿童的推荐容量为10mg/kg，大多数情况下是安全的。主要副作用是肝脏损伤和周围神经病变。，治疗，常用药物和使用rifampin (R):杀菌，可能不容易通过BBB或仅部分通过炎症BBB，CSF在血液中浓度为10% 20%，但已超过最低抗菌浓度。成人450 600mg/d，儿童10 20m gkg-1d-1，禁食道顿服。肝、肾功能障碍、胃肠道反应、流行性感冒(流感)等综合征、白细胞、血小板减少、治疗、常用药物、吡嗪酰胺(z)都可以自由通过BBB。对在酸性环境下缓慢生长的吞噬细胞内结核杆菌来说，z是目前最好的杀菌药。耐z的结核杆菌数量少，因此完全应用z，可以显着提高疗效。成人1.5g/d，儿童10至20米gkg-1d-1。主要副作用是肝损害和尿酸增加引起的腰痛。治疗，常用药物及用法链霉素(s)在碱性环境下对细胞外结核杆菌有杀伤作用，不易通过BBB，脑膜炎CSF是血液浓度的20%。成人0.75 1.0g/d，儿童15mgkg-1d-1，1次肌肉注射。主要副作用是听觉神经和肾脏损伤。治疗，常用药物和使用乙胺丁醇(e)抑菌剂。脑缺血时CSF的浓度为血液浓度的10 50%，是主要副作用：球后视神经的损伤。治疗，常用药物和用法安培硫脲(t)一些开发中国一线药物，优点便宜，口服。也可以抑制结核分枝杆菌的核酸合成，产生铜和活性复合物的抗菌效果。一般用于对h，s耐药的患者，善良的成人为100 150mg/d，分为2 3次口服，儿童50mg/d。一般的副作用包括消化道反应、溶血性贫血、粒细胞减少、神经炎、肝和肾损害等。治疗，注意事项，始终注意药物副作用：肝和肾功能障碍，多发性神经炎，视力障碍，听觉障碍，眩晕等。出现副作用后，立即减少该药物的停止，或改变其他药物和处方的方法，并通过积极的保护治疗加以补充。对于多重耐药抗结核治疗，根据药敏试验结果选择敏感药物。治疗，治疗方案WHO推荐方案为2HRZES，成人10HRZE，儿童10HR。我国结核病诊断和治疗指南建议：新手治疗者3 hreszs和强的松(30-40mg/日3个月)9 hresz。再治疗师根据以前的药物和药敏试验，进行以下药物：异烟肼、丙氨酸、左氧氟沙星、PAS/PZA、butamikacin (3个月静脉注射)、鞘内注射、总治疗，治疗，可选治疗选项其他抗TBM治疗方案：3 hrzs 6h(0.9/d)6h(0.4/d)hrsz(e)1-1.5年3-4 hrzs 10-12hr (e)，治疗，激素应用治疗适应证目前通常应用于共识：中度及重度血症症状的情况下，意识障碍者局部神经系统缺损征象脑水肿，颅内高压，脑积水患者；有脑膜粘连，椎管闭合者。结核病患者、治疗、激素应用治疗效果抗炎、抗毒、渗出、抗过敏、抗纤维增生、协同抗菌提高压力能力，提高疗效，降低死亡率。用法，用法强的松333630-40mg/D6-8周；弗雷德尼索隆：1.5-2mg/kgd6-8