行业特制 急性肾衰竭ARF

,Shenzangbingxue,急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）,1,资料借鉴1,目录,概述,流行病学,病因病机,预防与治疗,临床及病理表现,诊断与鉴别诊断,预后,2,资料借鉴1,1,概述,急性肾功能衰竭(acuterenalfailure，ARF),ARF是指由多种病因引起肾脏排泄功能在短时间内（数小时至数周）急剧下降而出现的一组临床综合征，表现为血尿素氮（BUN）和血清肌酐（Scr）水平升高，水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（132.6umol/L。常见于大面积外伤、烧伤、大手术后及严重感染等情况，表现为严重的代谢性酸中毒和电解质紊乱。伴发的水、电解质和酸碱平衡失调：水钠瀦留、高钾血症、代谢性酸中毒。,27,资料借鉴1,恢复期（肾组织修复和再生）,尿量呈进行性增加，少尿或无尿患者尿量超过500ml/d，即进入临床上的恢复期。部分患者出现多尿，即尿量超过2500ml/d，可持续13周或更长，以往称为多尿期。非少尿型ATN患者，恢复期可无明显尿量改变血BUN、Scr逐步下降，尿毒症症状逐渐消退，因大量水分和电解质排除，可出现脱水和低钾、低钠血症等电解质紊乱。肾功能完全恢复约需3个月至1年以上，少数患者肾功能不能完全恢复，遗留永久性肾损害。,28,资料借鉴1,实验室检查,尿常规：ATN多数伴有肾小管上皮细胞、细胞碎片、肾小管细胞管型或颗粒管型，肾前性、肾后性急性肾衰尿沉渣则多正常或基本正常。血常规：急性肾衰时贫血多不严重。嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能。生化分析：血清肌酐、尿素氮、血电解质、尿渗透压和（或）比重、尿钠、尿肌酐测定。尿素氮与血清肌酐比对于鉴别肾前性氮质血症与ATN有重要意义。ATN时多数近端小管功能指标存在异常，包括尿糖、尿2-MG、尿转铁蛋白等阳性。影像学检查：与慢性肾衰竭鉴别、诊断慢性梗阻性肾脏病、检查肾血管有无阻塞。包括平片、超声、逆行或顺行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。肾活检,29,资料借鉴1,实验室检查,临床怀疑重症肾小球疾病导致急性肾衰竭临床表现符合ATN，但少尿期2周怀疑药物过敏性AIN，但临床证据不充分在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化急性肾衰竭原因不明临床上无法用单一疾病解释急性肾衰竭原因,30,资料借鉴1,诊断与鉴别诊断,5,诊断ARF时必须明确以下三个问题：（一）明确是否是急性肾衰竭；（二）明确急性肾衰竭的类型；（三）明确导致急性肾衰竭的病因。,31,资料借鉴1,诊断思路,32,资料借鉴1,急性肾衰竭与慢性肾衰竭的鉴别要点,急性肾衰竭慢性肾衰竭,病程较短（3个月）较长夜尿史无有B超肾脏体积增大或正常肾脏体积缩小贫血一般无或轻度贫血有PTH正常异常,33,资料借鉴1,明确急性肾衰竭的类型,34,资料借鉴1,钠排泄分数（FENa）,计算公式：FENa(%)=(尿Na血清Cr)/(尿Cr血清Na)100FENa有助于初步明确ARF的大致分类或病变部位。在某些情况下，最好使用FECl，如代碱时尿中碳酸氢根离子浓度升高，可引起强制性排钠而导致尿钠升高。肾前性ARF的FENa一般小于1%，但如患者原有慢性肾衰竭或使用利尿剂致尿钠排泄增多，FENa%可能大于1%，在这种情况下，可使用尿素排泄分数(FEurea)，FEurea(%)=(尿urea血清Cr)/(尿Cr血清urea)100；FEurea小于35%提示肾前性ARF。,35,资料借鉴1,治疗及预防,6,急性肾衰竭的预防与治疗分为三个环节：ARF的一级预防，即在AFR的高危人群中采取预防措施出现ARF后的早期发现及支持治疗ARF的病因治疗,36,资料借鉴1,治疗及预防,6,在高危人群中防止急性肾衰竭的发生主要在于：药物引起急性肾衰竭：在使用有关药物时应对其肾脏不良反应有充分的认识，采取有效预防措施并密切观察SCr的动态变化。有效血容量不足引起肾小管缺血性损害：应及时治疗并控制在肾前性急性肾衰竭阶段，预防其发展成为缺血性急性肾小管坏死，应密切观察液体出入量及每日的体重动态变化。以上两种情况在老年、糖尿病、感染、多种药物联合使用等情况下应给予特别关注。对老年患者良性前列腺肥大应及时正确处置以防肾后性急性肾衰竭的发生。,37,资料借鉴1,治疗,6,病因治疗,1、肾前性：早期可通过积极纠正有效动脉血容量不足可使肾功能迅速恢复，包括使用晶体溶液扩容、降低后负荷改善心输出量，调整体循环血管阻力。2、肾性：针对不同病因给予相应治疗，如抗感染、停用过敏药物、免疫抑制剂治疗等。3、肾后性：解除尿路梗阻，预防感染。继发于前列腺肥大者可通过放置膀胱导尿管得到纠正，而由肿瘤引起的梗阻常需要请有关手术科室会诊。,38,资料借鉴1,治疗,6,对症支持治疗,少尿期：量出为入，控制液体入量。检测血清电解质、肌酐和尿素氮等，处理高钾血症，纠正酸中毒。多尿期：出现大量利尿后要防止脱水及电解质紊乱。多尿期早期，肌酐仍可继续升高，必要时仍可进行透析，注意各系统并发症的防治。恢复期：无需特殊治疗，避免使用肾毒性药物，每12个月复查肾功能。,39,资料借鉴1,治疗,6,肾脏替代治疗,肾脏替代治疗模式：腹膜透析（PD）间歇性肾脏替代治疗（IRRT/IHD）连续性肾脏替代治疗（CRRT）新兴的“混合”模式（HRRT，长时低效透析）透析指征：少尿或无尿2天以上出现尿毒症症状，且保守治疗无效肌酐清除率下降50%以上或在原肾功能不全基础上又下降超过15%，血肌酐442umol/L以上或血尿素氮42.84mmol/L以上血钾大于6.5mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒出现肺水肿、脑水肿等症状,40,资料借鉴1,预后,7,肾前性ARF，如能及早诊断和治疗，预后较好，肾功能可恢复至极限水平，病死率小于10%肾后性ARF如尿路梗阻诊断及时，治疗得