《系统整合临床医学-四川大学》2015肺癌的治疗(整合课程)刘伦旭

肺癌的治疗,胸外科刘伦旭,概况,肺癌治愈率15手术治愈率（5年生存率）30-40%85%肺癌患者最终死于肺癌本身约30%肺癌患者就诊时适合手术治疗单纯放化疗效果不理想以手术为主的综合治疗,治疗方法,手术化疗放疗生物治疗中医中药免疫药物治疗支持治疗其他,一、手术治疗,手术原则：最大限度地切除肿瘤组织，最大限度地保留健康肺组织手术禁忌症：N3淋巴结转移多发远处转移广泛肺门、纵隔淋巴结转移胸膜种植转移不能耐受手术,手术方式,标准术式肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫局限性切除：楔形切除、肺段切除（亚肺叶切除）支气管、肺动脉袖式切除成形全肺切除扩大切除十隆凸切除成形十部分左心房切除十上腔静脉置换十肺动脉圆锥成形十体外循环胸腔镜微创肺癌切除,标准术式与局限性切除,肺叶切除远期效果优于局切系统LN清扫优于不清扫亚肺叶切除（楔形切除及肺段切除）：小肺癌or折衷手术,支气管、肺动脉袖式切除成形,中央型肺癌,支气管、肺动脉袖式切除成形,中央型肺癌,支气管、肺动脉袖式切除成形,中央型肺癌,隆凸切除成形（肿瘤累及隆凸附近）,气管,左主气管,右主气管,隆凸切除成形（肿瘤累及隆凸附近）,隆凸切除成形（肿瘤累及隆凸附近）,上腔静脉置换,上腔静脉置换,体外循环下肺癌切除,体外循环下肺癌切除,胸腔镜肺癌切除,创伤、美容、活动能力,元气-免疫力,VATS肺癌切除,华西医院创立新方法:单向式胸腔镜肺叶切除Single-directionVATSlobectomy,Resectionoflargetumor(video),单向式胸腔镜肺叶切除,VATS肺癌切除：单向式推进理念,肺静脉,支气管,肺动脉,叶间裂,全腔镜中央型肺癌支气管袖式切除成形（Video）,VATS中央型肺癌：袖式成形,VATS中央型肺癌：双袖式成形,我们开展了世界上首例腔镜支气管、肺动脉双袖式切除成形,微创切除以早期肺癌为主，适应症在扩大扩大切除（T4）以N0效果好孤立性转移瘤可以手术（脑、肾）,肺癌术后5年生存率,二、肺癌的化疗,术后辅助化疗术前化疗（新辅助化疗）晚期肺癌的化疗目前主要的肺癌全身治疗方法单药RR15%,联合化疗RR30%晚期肺癌化疗后中位生存期延长约2个月,化疗方案,一线方案含铂类，三代药物，两药联合为主-(Vinorelbine)，-(Gemcitabine)，-（），AP-Alimta，DDP二线化疗泰素帝or力比泰(Alimta)化疗周期4个（以前6个）,术后化疗,期以后b期（有高危因素）低分化癌（包括肺神经内分泌瘤）；侵犯脉管；楔形切除术；肿瘤4CM；脏层胸膜受累；Nx四个周期,术前化疗（新辅助化疗）,提高切除率，减荷，减少远处微转移23个周期提高生存率（有争议）,三、放疗（指征）,未手术的早期肺癌放疗术后辅助放疗手术有残留、纵隔LN广泛转移、局部侵犯广晚期肺癌放疗局部控制术前放疗Pancoast瘤,放疗技术,适形放疗改善肿瘤、正常组织剂量比例调强化疗提高局控率质子放疗入射剂量低，应用指征宽立体定向放射,四、化疗、放疗联合,放疗+化疗优于单纯放射治疗同步放化疗优于序贯放化疗，但急性毒性反应增加,五、生物靶向治疗,针对参与肿瘤发生发展过程的细胞信号传导和其他生物学途径的治疗手段，其作用靶点可以是细胞表面的生长因子受体或细胞内信号传导通道中重要的酶或蛋白质尤其以针对表皮生长因子受体（EGFR）和血管内皮生长因子（VEGF）为靶点的药物，如Irresa（易瑞沙）、Tarceva（特罗凯）及Avastin等，已在临床中取得了较好的疗效。目前已用于一线治疗Irresa用于EGFR有突变的肺癌，有效率达80%,六、免疫药物治疗,提高机体免疫力，杀伤癌细胞肿瘤杀伤细胞（LAK）、IL-2、肿瘤坏死因子，各种胸腺肽等PD-1、PD-L1抗体,七、中医中药,中医辨证治疗肺癌改善症状，减少化疗药物的副作用，提高生活质量，延长生存期抗癌中成药：蔘莲胶囊、斑蝥胶囊、蔘一胶囊、回生口服液等,八、对症支持治疗及其它姑息治疗,介入治疗：支气管动脉灌注直接介入治疗，CT引导下经皮肺穿刺：射频消融、冷冻、粒子植入经纤支镜冷冻治疗和激光治疗、电凝热疗,NSCLC的治疗总结,I、II期：完全性手术切除为主，微创逐渐占主流II期之后术后辅助化疗有残留者术后放疗部分IIIa、部分期：完全性手术切除术后辅助化疗，放疗；术前新辅助化疗肺上沟癌先做放疗后手术治疗其它期及IV期：全身化疗为主辅以放疗、手术、免疫、生物治疗、中药等治疗,SCLC治疗总结,治疗原则：强调全身