外科手术后静脉血栓栓塞症的预防和治疗

外科手术后静脉血栓栓塞症的预防和治疗,安徽省立医院血管外科胡何节,由北大人民医院心血管病研究所研究员熊卓为教授之死想到的。,“中国人民的医院”让中国人民心寒！广佛都市网2009-11-0611:14:37北京大学医学教授离奇殒命北大第一医院一事，经央视报道后，引起舆论的广泛关注。但在死者家属看来，法院的判决书仍有意回避了医院非法行医、病历造假的违法行为，令人.北大医院是否非法行医当事双方昨日法庭激辩人民网健康频道2009-11-0608:08:00人民网.人民网健康频道王建国怀抱妻子遗像，与北大医院第二次对簿公堂摄影/本报记者.也许是没有预料到这场官司的旁听机会如此抢手，法院在当事人双方和媒体.北大医院“非法行医”案今日二审家属指铁证如山人民网健康频道2009-11-0508:08:00人民网.人民网健康频道北京市卫生监督所的复函，熊卓为.据王建国回忆，2005年12月，熊卓为因长期伏案工作，有些腰疼，到北大第一医院.自己这几年来一直.学生治死教授，北大医院不该拿患者生命开玩笑人民网2009-11-0511:13:00人民网.一位学有所成的医学教授竟然在自家的并且是在自己现工作单位的医院里不明原因被治死亡，这本身听起来就很不可思议，何况当死者亲属调查后发现，北大医院.北大医院学生治死教授案今日二审中国广播网2009-11-0507:11:00北京市律师协会医疗法律专业委员会秘书长孙万军告诉记者，他代理的3个案件当中有两个已结案，一个案子中涉及北大第一医院8个医生无证行医，另外一个案子，涉及北大.北京日报：北大教授医院死亡案二审“非法行医”难以界定中国广播网2009-11-0617:02:00近日，一则公益医院非法行医，北大医学教授惨死北大医院的报道浮出水面，称许多无医师执业证书的医学生在北大医院“非法行医”。这一消息立即引起社会各界广泛.,都是谁惹得祸？,VTE！,安徽省立医院AnhuiProvincialHosp.,都是月亮惹得祸,.,深静脉血栓形成肺栓塞,静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,64.4%存在VTE危险,外科患者(n=30827),CohenAT.,TapsonVF.,BergmannJF.Lancet2008;371:38794,小手术，年龄40岁不伴危险因素,非大手术、年龄60岁；大手术伴其他高危因素或年龄40岁,大手术、年龄40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向,BergqvistD.BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.,每10例高危腹部手术患者中，即可能有4-8例发生DVT，有1例发生PE,BergqvistD.BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.,外科手术或创伤相关危险因素,麻醉时间30分钟髋、膝关节置换术泌尿系统手术神经外科手术妇产科手术严重创伤骨折、脊髓损伤、头颅损伤,手术对组织、血管壁的损伤导致凝血系统激活，麻醉、体外循环造成血流缓慢、输血引起血液粘稠度增加,住院患者发生DVT的风险,PatientGroupDVTPrevalence%Medicalpatients:1020Generalsurgery:1540Majorgynecologicsurgery:1540Majorurologicsurgery:1540Neurosurgery:1540Stroke:2050Hiporkneearthroplasty:4060Majortrauma:4080Criticalcarepatients:1080,60.0,76.5,84.0,57.0,11.3,6.0,2.7,19.1,事件发生率%,35.5,普外手术,THR,TKR,髋部骨折,0.0,64.3,45.0,40.0,6.9,50.0,36.0,亚洲研究,西方研究,手术后DVT的发生率,0,40,60,80,100,20,Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.JThrombHaemost2005,骨科大手术患者VTE的危险分度,骨科大手术后VTE发生率较高,参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453,临床表现,肿胀浅静脉扩张,诊断,临床表现静脉造影闭塞、中断充盈缺损再通侧枝形成,血浆D-二聚体测定多普勒超声检查（首选）螺旋CT静脉成像MRI静脉成像静脉造影,血浆D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVT检查的最主要检查方法，但是最新指南将多普勒超声检查定为了DVT检查的首选。,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,2012年指南,2012中国DVT指南-诊断流程,4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,深静脉血栓形成诊断流程,2012中国DVT指南-溶栓治疗,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,2012中国DVT指南-手术取栓,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,2012中国DVT指南-下腔静脉滤器的放置,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,CohenAT.,TapsonVF.,BergmannJF.Lancet2008;371:38794,预防手术后DVT形成的措施,基本预防物理预防药物预防,基本预防措施,手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂,物理预防方法,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（VFP）,物理预防方法,与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用,药物预防方法,普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班,普通肝素,治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数可能会造成(HIT)长期应用可能会导致骨质疏松,低分子肝素（LMWH）,根据体重调整剂量皮下注射使用方便严重出血并发症少较安全一般无需常规监测,Xa因子抑制剂,治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT间接抑制剂磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似直接抑制剂利伐沙班应用方便口服较LMWH效好不增加出血风险,维生素K拮抗剂,华法林价廉用于DVT的长期预防缺点治疗窗窄个体差异大需常规监测INR(2.02.5)3.0增加出血风险易受药物及食物影响,治疗,急性期药物治疗-抗凝疗法,时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。UFH：静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据aPTT调整。皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据aPTT调整。,低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率100kg)、极度消瘦(体重2.0时，停用肝素。,溶栓治疗,适应证：新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。溶栓的时间窗：越早越好，但14天仍可获益。,.,溶栓药物短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同时合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶,.,注意事项溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。,ACCP8th指南抗凝治疗总结,骨科大手术后、大型普外手术、大型妇科手术及大型开放性泌尿外科手术后均推荐以LUDH，LWMH（克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝治疗。普通外科术后推荐LMWH延长抗凝(可至28天)。髋骨骨折术后抗凝及延长抗凝中磺达肝癸钠均为1A推荐对于因急性内科疾病住院患者推荐以LUDH，LWMH（克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝预防治疗ICU内的患者均需评估VTE风险，多数需要抗凝预防治疗。单纯抗血小板治疗（阿司匹林）VTE无效。非类固醇抗炎药治疗DVT的疗效证据有限。不推荐应用非甾体类抗炎药治疗DVT。,华法林和其他维生素K抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAs。其他孕期妇女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素钠（UFH）替代VKAs。准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH或UFH替代VKAs。另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造成不良影响，其不足之处包括LMWH和UFH比VKAs费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用UFH或LMWH容易导致骨质疏松症。,介入和外科治疗,导管溶栓治疗DVT：是通过专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种治疗。不推荐常规使用，对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益风险。,导管溶栓治疗,溶栓8日，髂外静脉血栓完全溶解，血流通畅。,导管抽吸（Forgaty导管取栓）或破碎和外科血栓切除术治疗DVT：对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。对于某些“股青肿”患者可以考虑采用该方法。外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和或再次介入治疗和长期抗凝。,介入和外科治疗,肺栓塞基本概念,肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺栓塞的自然病程,PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发,.,临床表现,不明原因的呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安咯血咳嗽心悸,肺栓塞诊断方法,D-D二聚体静脉加压超声(CUS)肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan)CT扫描:SDCT和MDCT肺动脉造影心脏超声,肺栓塞诊断方法,D二聚体敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（180mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡,初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,PE治疗：抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1C)高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A）中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）,PE抗凝治疗,VitaminK拮抗剂(INR2.0-3.0),3月,LMWHorUFH或磺达肝癸,至少5天(untilINR2),初始治疗（怀疑PE开始）,长期治疗,急性PE推荐在第一天即启用VKA,+,PE抗凝治疗方案,根据APTT调整普通肝素用量的方案APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU/kg静脉推入,随后18IU/(kg.h)维持903.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药,低分子肝素抗凝治疗,与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测APTT。,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每12h一次（依诺肝素）or1.5mg/kg每天一次Tinzaparin175U/kg每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重50kg)每天一次（磺达肝素）7.5mg(体重50100kg)10mg(体重100kg),口服抗凝药抗凝治疗,最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用