口腔医学课件

口腔扁平苔癣中西医治疗现状及体会,中华口腔医学会中西医结合专业委员会常务委员河南省中西医结合学会口腔专业委员会主任委员河南省中医院（河南中医学院二附院）主任医师、教授、硕士生导师王守儒,概述,定义口腔扁平苔藓（OralLichenPlanus,OLP）是一种较常见的非感染性慢性炎症性口腔粘膜疾病。临床特点在口腔粘膜出现白色条纹或半圆形丘疹，可呈网纹状、线条状、环状及斑块状，粘膜上皮层破坏后可形成水疱或糜烂，大多数患者有粗糙、木涩、灼痛等临床症状。,发病率经“口腔白斑、扁平苔藓两病防治协作组”调查，其发病率为0.51%，发病率较高。性质1972年，WHO把OLP定为癌前状态，其恶性转化率为06.51%。中医病名中医无口腔扁平苔藓病名，大致属中医的口糜、口疮、口癣、口疳等范畴。,【病因】,西医精神神经因素严重的精神创伤，抑郁、紧张及过度脑力劳动均可导致本病。内分泌因素女性患者较多，临床可见到患者雌二醇、睾酮含量多低于正常。免疫因素免疫学研究表明，OLP的发病与细胞免疫、体液免疫和自身免疫异常密切相关。感染因素主要是幽门螺旋杆菌、白色念珠菌、人乳头瘤病毒感染或继发感染。,微循环障碍表现为舌尖微血管形态发生改变，血流明显减慢，红细胞电泳时间、全血比粘度等指数均增高，造成组织局部缺氧，酸中毒，代谢障碍，组织变性，上皮坏死、导致OLP的发生发展。其他因素与遗传因素、微量元素缺乏等有关。此外，肝炎、糖尿病、消化系统等疾病均与本病发生、发展亦有关。,中医,阴虚火旺素体阴亏，或久病伤阴、阴血不足，化热生燥，灼伤口腔粘膜，或血虚风燥，粘膜失于濡润而致本病。气血两亏饮食不节，劳役过度，损伤脾胃，运化失司，化源不足，日久则气血两亏，口腔失养，而致本病。湿热熏蒸脾虚不运，水湿内停，积湿化热，湿热内蕴，上蒸于口，熏灼粘膜而致糜烂疼痛，发为本病。气滞血瘀情志内伤，抑郁不遂，肝失疏泄，气机阻滞，而致血瘀；或肝郁气滞，气郁化火，燔灼血液，气血失和，而发口癣。,【治疗】,西医1、免疫抑制剂当机体免疫功能过高时应采用能抑制免疫活性细胞、降低免疫功能的药物。常用的药物有糖皮质激素、氯喹、细胞毒类药物包括环磷酰胺、硫唑嘌呤等。,（1）糖皮质激素：具有非特异性抗炎和免疫抑制作用，适用于病久难治、急性复发糜烂型OLP。全身用药常用泼尼松片、地塞米松片。禁忌症：活动性胃溃疡，糖尿病，活动性肺结核，肝肾功能异常，精神病史。不良反应：长期使用可出现尿糖，肾上腺抑制类柯兴综合征。,局部用药：目前临床医师多主张局部使用糖皮质激素，而10年来的主要研究进展也集中于局部激素制剂的应用方面。,曲安奈德属长效糖皮质激素，具有持久的抗炎、抗过敏作用。用法：用2%利多卡因稀释后作病损基地封闭治疗，每12周1次，1-2次为一疗程。禁忌症：活动性胃溃疡，活动性肺结核，急性肾小球肾炎，妊娠初期妇女。不良反应：局部粘膜萎缩变硬，局部抵抗力的降低，可能导致真菌或细菌感染。注意事项：注射前摇匀，用药期间应注意摄取蛋白质，若有感染应与抗生素联合使用。,曲安西龙混悬液抗炎作用强于氢化可的松，强的松，作用缓慢持久，可维持疗效2-3周。用法：用2%利多卡因稀释后作病损基底注射，520mg/次，13周1次。,安西诺隆口腔制剂的商品名为宁康口内胶，具有较强抗炎作用，有优异的粘着性，使用部位药物浓度高，维持时间长。,倍他米松混悬液商品名为得宝松，是新一代长效糖皮质激素。成分：1ml含5mg倍他米松二丙脂和2mg倍他米松磷酸钠的复合剂。用法：用用2%利多卡因稀释后作病损基底部注射，14周1次。优点：起效迅速，维持时间长。禁忌症及不良反应：同曲安西龙混悬液,氟替卡松丙酸脂有较高受体亲和力及典型活性。剂型：喷剂，配合洗必泰等含漱剂可有效控制病情，且无明显副作用。,丙酸氯倍他索属强效皮质激素，具有抗炎作用，脂容性强，维持时间较长。剂型：制软膏局部使用。禁忌症：细菌，真菌性皮肤病，对本品过敏者。不良反应：局部烧灼感、瘙痒、潮红，继发感染。,氟新诺龙脂一种经氟处理的糖皮质激素，用于局部治疗疱型、糜烂性OLP。优点：抗炎性均高于过去的激素。剂型：软性软膏，凝胶。禁忌症及不良反应：同曲安西龙混悬液,（2）环孢菌A,是一种新型的免疫抑制剂。对T、B淋巴细胞亚群具有选择性的抑制作用，临床上用低剂量的环孢菌素含漱治疗糜烂型OLP疗效较好。长期应用可出现类似肾上腺皮质亢进症、向心性肥胖、痤疮、多毛、闭经、乏力、低血钾、高血压、糖尿病、骨质疏松、胃肠道反应等不良反应，且降低机体免疫力，易诱发感染。骤然停药有撤药反应，需逐步减量停药。故临床上一般不作首选。禁忌症；对此药物过敏者，孕妇及哺乳期妇女，正服用含钾药物或引起钾潴留的利尿药者。,（3）他克莫司：,抑制淋巴细胞活性的能力比环孢素A强剂型：0.1%漱口液，软膏。,（4）酶酚酸脂,次黄嘌呤单核脱氢酶抑制剂，强烈抑制T淋巴细胞核、B淋巴细胞的增殖反应，对骨髓，肝肾毒性低，有报道该药对难治性萎缩型及疱型扁平苔藓有效。用法：每日1.5g，分两次口服,（5）羟基氯喹：,有抑制细胞免疫，使淋巴细胞转化率下降，稳定容酶体膜，降低炎症反应。副作用较磷酸氯喹小，目前已代替磷酸氯喹。用法：口服，0.2g/次，2次/日，一月为一疗程。常与小剂量激素合，可提高疗效，减少副作用。禁忌症：对4氨基奎林化合物过敏者，眼疾患者，孕妇及哺乳期妇女。不良反应：视觉模糊，胃肠道不适，白细胞减少，停药后可恢复正常。,（6）沙立度胺：,具有免疫抑制作用，抗血管生成，抗肿瘤作用。用法：口服，50400mg/次，睡前顿服。禁忌症：孕妇尤其妊娠早期禁用，育龄妇女，驾驶及机器操作者慎用，可发生严重致畸、中毒性神经炎、中枢神经系统状、消化道症状、皮疹、面部和四肢水肿及血栓性静脉炎，偶见血小板和白细胞减少等不良反应。,（7）卡泊三醇软膏,为维生素D的衍生物，有抑制角朊细胞过度增生、诱导分化、抑制免疫及抗炎作用，适用于过角化型扁平苔癣。,2.免疫增强剂,OLP发病的原因之一是T细胞功能紊乱、功能低下或缺陷，而免疫增强剂可以提高机体低下的免疫状态，阻止OLP的发展。适应于免疫功能混乱者、非糜烂型、糜烂型好转期，顽固的充血或萎缩性病变。常用药物有左旋咪唑、多抗甲素、聚肌胞、转移因子、干扰素、胸腺肽、卡介菌多糖核酸注射液、胸腺肽肠溶片皮，匹多莫得等。,（1）左旋咪唑：是一种非特异性的免疫调节剂，能增强细胞免疫功能，可以激发和恢复Ts细胞对B细胞系统的调节作用，提高单核巨噬细胞和中性粒细胞的趋化运动和吞噬功能。,（2）转移因子：是从健康人白细胞提取的小分子肽类物质，能促进T淋巴细胞成熟，增强机体的细胞免疫能力，增强单核巨噬细胞的趋化和吞噬功能。还能将致敏供体的细胞免疫活性转移给未致敏的受体，使接受体也具有细胞免疫能力。,（3）胸腺肽：能使骨髓产生的干细胞转变成T淋巴细胞，有增强细胞免疫功能的作用，对细胞免疫功能低下的OLP患者疗效满意。,（4）卡介菌多糖核酸注射液：又名斯奇康，卡舒宁。是一种新型的免疫调节物。局部病损区注射可调节局部的免疫功能。用法：0.5mg/次，肌注，隔日1次，18次为一疗程。不良反应：偶发注射部位皮下硬结，极少发热、乏力，停药后可消失。孕妇及哺乳期妇女慎用。,（5）胸腺肽肠溶片：增强细胞免疫功能，补偿胸腺功能低下。优点：使用方便安全。用法：口服5-30mg次，每日13次，12月为一疗程。禁忌症：胸腺功能亢进，胸腺肿瘤患者。不良反应：偶尔有过敏现象，停药后可消失。,3、抗角化药物,斑纹型OLP常伴有上皮不全或过度角化，颗粒层增厚，肌层肥厚。抗角化药物通过调节细胞增殖分化和抗增生，可促进正常角化恢复，从而使斑纹消失，症状减轻。适应症：角化程度较高的OLP。常用药物：维A酸、异维A酸，、阿维A、阿维A脂,维A酸糊剂有调节细胞增殖、分化、抗炎等作用，调节免疫活性，抗增生和抗肿瘤，减少表皮黑素。禁忌症：孕妇禁用，育龄妇女慎用，充血糜烂面禁用。,阿维A脂、维胺脂药理作用同上。用法：阿维A脂口服起始剂量为0.51mg,维胺脂25mg，一日三次，四周为一疗程。不良反应：局部红斑、干燥、脱屑，34周可自行消退，大部分无需停药。有致畸作用。禁忌症：孕妇、肝肾功能不全，高血脂者禁用。,他扎罗丁软膏调节角朊细胞生长分化及控制炎症作用。副作用：有局部烧灼感及口腔异味。,4、抗微生物药物,OLP长期糜烂，再加之长期使用免疫抑制剂，可降低局部的抵抗力，导致真菌、细菌的感染，影响病变的愈合。全身用药抗厌氧菌感染药物：甲硝唑，替硝唑，奥硝唑。优点：抗菌效力强，吸收迅速，作用持久，安全性高。禁忌症：对硝基咪唑类药物过敏者、孕妇及哺乳期妇女禁用。不良反应：偶有恶心、呕吐、皮肤过敏、头晕、头痛，深色尿。,抗幽门螺旋杆菌感染药物：常用三钾二枸橼酸钠铋剂，治疗与幽门螺旋杆菌感染有关的OLP有较好的效果。方法：口服110mg/次，每天4次，服药期间口中可能有氨味，舌、大便发黑。抗真菌感染药物：氟康唑，伊曲康唑。优点：口服吸收生物利用度高，作用持久。禁忌症：三唑类药物过敏者，正服用特非那丁者,局部药物抗细菌常用洗必泰、乙酰基他霉素含片，阿莫西林分散片。抗真菌常用2%-4%小苏打水，制菌霉素，咪康唑凝胶，克霉素含片。,5、促组织生长药物,药物：表皮生长因子，成纤维细胞生长因子（贝复济、盖复、金茵肽）作用：有加速创面肉芽组织生长和上皮增殖作用，可缩短创面愈合时间。对糜烂型OLP本品长期使用的安全性尚有争议。,6、维生素疗法,维生素A缺乏，可使损伤的上皮组织易发生感染；维生素B2缺乏可引起口腔粘膜溃疡和口角炎；维生素C缺乏，可使病损处肉芽组织生长障碍，伤口不易愈合；维生素E能促进小血管和毛细血管的增生。对OLP患者补充适量的维生素，可以加快糜烂面的修复，加速愈合。,7、心理治疗：,应重视对患者的精神心理治疗，通过耐心劝导和卫生宣教，排解患者压力，增强患者治愈信心。必要时针对患者不同的应激性质、强度和持续时间，分别给予镇静催眠药、抗抑郁药或抗焦虑药。,8、其它治疗,包括性激素疗法和物理疗法（如激光或紫外线照射、冷冻治疗等）。患者还要注意保持口腔卫生；去除残根、残冠、牙结石以及不良修复体等。磨改锐利牙尖及边缘，以减少其对口腔粘膜的损伤。,中医,1、辨证用药阴虚火旺口腔干燥，粘膜可见白色网纹，粗糙不适，时伴充血水肿，糜烂渗出，灼热疼痛，并见头晕目眩，腰膝酸软，手足心热，舌质干红，苔少，脉沉细或细数滋阴补肾、养阴清热。六味地黄汤、甘露饮。气血亏虚口腔粘膜有白色网纹或斑块，时有糜烂渗液，并见乏力纳差，舌质淡苔白稍腻，脉沉缓无力补气养血归脾汤。,湿热薰蒸口腔粘膜有白色网纹，伴充血水肿糜烂疼痛，口干粘腻，不欲饮水，便干尿黄，舌质红，苔黄腻厚，脉弦滑数有力清热利湿龙胆泻肝汤。气滞血淤口腔粘膜有灰白色网纹或伴有色素沉着，粗糙木涩，可由充血糜烂，刺痛明显，面色黯淡或月经时不调，腹疼量少，舌质暗红，苔黄或薄黄，脉沉涩桃红四物汤、血府逐淤汤。,中成药,复方苔藓片主要成分为川芎、丹参、赤芍、桃仁、鸡血藤等活血化瘀药物。研究表明，该药具有免疫抑制和免疫调节的双重作用，并有降低血液粘度，改善微循环的作用。雷公藤多甙片、昆明山海棠片具有糖皮质激素类药物的作用，对机体的细胞免疫和体液免疫均有较高的抑制作用，没有激素的副作用，停药后无反应调现象，适用于大面积充血糜烂型OLP、斑纹型OLP和有激素使用禁忌症的患者。,火把花根片为卫矛科雷公藤属植物，有抑制病理性免疫反应，抗炎镇痛作用，副作用少。口服3片tid，12月为一疗程。白芍总苷片主要成分为芍药苷、羟基芍药苷，芍药花苷等。具抗炎、镇痛、抗应激、抑制和免疫调节免疫作用（调节体液和细胞免疫），副作用少，常有大便稀溏。口服0。6g，bid或tid，12月为一疗程。,中药雾化治疗,选用活血化瘀药丹参、蒲黄、红花、甘草进行局部雾化，可促进局部血液循环，改善血液流变性，减少组织液渗出，加速上皮修复，使糜烂组织愈合。药物经超声雾化后，在常温下分裂成直径为15m的微粒。这些微粒可附着于病损区，且经过超声波的加强作用，加速细胞新陈代谢，促使药物解聚，使细胞通透性增高，以利于药物进入口腔粘膜，从而达到治疗目的。,本人治疗方案,中药病机本虚标实。脾气虚弱为其本，湿浊血瘀为其标。治法益气健脾固其本，活血祛湿治其标，标本兼治。方药苔藓方。药物组成有太子参、焦白术、茯苓、当归、赤芍、丹皮、白鲜皮、苦参、蛇床子、茵陈、鸡内金、焦三仙，甘草。随证加减如糜烂加制乳香、没药；血瘀明显加丹参；热盛加黄连、金银花；湿盛加佩兰、淡竹叶；腹胀加砂仁、木香。,方义方中太子参、焦白术、茯苓益气健脾；当归、赤芍、丹皮活血化淤；白鲜皮、苦参、蛇床子、茵陈清热利湿；鸡内金、焦三仙和胃消导；甘草调和诸药。药理当归、太子参、黄芪、红花、赤芍、丹皮等药物可以改善血液循环，调节免疫功能。当归能抑制抗体的产生，抑制血管和皮肤粘膜的变态反应。黄芪具有双向调节免疫功能，对体液和细胞免疫均有调节作用。赤芍可促进淋巴细胞的转化，增强吞噬细胞的吞噬功能。丹皮中所含的牡丹酚、牡丹粉甙、芍药甙，能抗炎。白鲜皮抗炎、抗缺氧，抑制免疫。,西医,抗厌氧菌奥硝唑、克拉霉素补充维生素维生素AD、E。糜烂盖覆或贝复济局部喷雾。抑制免疫强的松片、地塞米松片。（糜烂严重时用）增强免疫转移因子胶囊。（无糜烂或愈合后用）中成药改善微循环血塞通软胶囊。清洁口腔含漱散、西帕依固龈液。,病例举例,病例一刘某，女，38岁，农民。主诉：口内两颊不适1年余。现病史：一年前无明显诱因口内两颊出现不适，近期溃烂疼痛，曾用抗生素（药物不详）乏效。既往史：身体状况尚可，无烟酒嗜好，否认高血压、糖尿病、肝炎等病史。口腔检查：两颊有白色网纹，左颊有一糜烂面，舌苔粘腻稍黄，脉沉缓。,诊断：口腔扁平苔癣。中医辨证：脾虚血淤，湿热上蒸。治法：益气养血、活血化淤、清热化湿方药：太子参、白术、茯苓、当归、赤芍、牡丹皮、制乳香、制没药、白藓皮、苦参、舌床子、茵陈、金银花、黄芩、鸡内金、神曲、麦芽、山楂、甘草。西药：替硝唑、克拉霉素、转移因子，口泰。上方服15