急危重症护理学—创伤

,急危重症护理学,创伤,创伤的救治是急救医学、急救护理学最为重要的内容。广义:机体遭受外界某些物理、化学、生物致伤因素作用后所引起的结构功能的破坏。狭义:机械能量作用于人体所造成的结构完整性破坏和功能障碍。,第一节概述,一、创伤的分类（一）按致伤原因分类冷热兵器伤、烧烫伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射伤、复合伤（二）按损伤类型分类开放伤+闭合伤（三）按致伤部位分类颅脑伤、胸腹伤、骨盆伤、脊柱伤、四肢伤、多发伤（四）按伤情分类,1、危重伤员以红色标记。2、重伤员以黄色标记。3、轻伤员以绿色标记。二、创伤后病理生理变化创伤后数小时发生，4872小时达到高峰；毛细血管壁通透性增加，血浆渗至组织间质；局部中性粒细胞、巨噬细胞浸润；表现为局部的肿胀和疼痛；,纤维蛋白原纤维蛋白，填充和支架作用；中性粒细胞吞噬和杀灭细菌；巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物；局部血液灌注增加营养成分供给,大量血浆渗出血容量；闭合伤炎症反应组织内压力血液循环；大量组织细胞的裂解产物，可通过血液循环损害其他器官。,三、创伤评分系统,（一）、院前评分主要用于现场急救和后送的分类。1、创伤指数（TI）是采用损伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识状态五个方面对病人进行评分，每项指标为4级记分（1、3、5、6分）。,2、创伤记分（TS）选择的生理指标有循环、呼吸、意识等参数，每项0-5分，五项分值相加为TS。TS为1416者，生理变化小，存活率高（96%）13者，生理变化很大，死亡率高（96%）413者，生理变化明显，救治效果显著TS15cmH2O+动脉压降低）。2、护理1）保持呼吸道通畅2）病情观察3）吸氧4）胸腔闭式引流的监护（200ml/h及时汇报）5）镇静止痛6）保持输液通畅7）体位8）饮食,三、腹部损伤(一)分类1、开放性损伤：穿透伤：有腹膜破损者有腹膜刺激征；有腹内组织、内脏自腹壁创口突出非穿透伤：无腹膜破损者2、闭合性损伤：腹壁伤伴脏器的损伤3、根据投射物分：贯通伤+盲管伤根据致伤的性质分：锐器伤+钝性伤,（二）伤情评估1、受伤史（1）腹部受伤、由钝性暴力引起。（2）下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。（3）脾破裂肝破裂肠破裂2、临床表现（1）腹痛：腹膜刺激征（+）（2）恶心、呕吐（3）腹胀：积血、积气（4）内出血,肝破裂时胆汁污染腹痛、腹膜刺激征。胰管断裂腹腔出血、腹膜刺激征重。泌尿系脏器损伤血尿。肝脾包膜下破裂腹部包块实质性脏器和空腔脏器同时破裂出血和腹膜炎两种表现可以同时出现。3、辅助检查（1）血常规、红细胞压积、白细胞计数（2）诊断性腹穿：麦氏点及对侧（3）诊断性腹腔灌洗,（4）其他辅助检查：B超、CT、X线、MRI、腹腔镜、后穹隆穿刺.,（三）救治与护理1、救治顺序和原则：首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）实质脏器损伤空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休克的同时进行手术；在感染、空腔脏器的损伤应最好在休克纠正以后再进行手术。观察时做到：禁食禁动禁用止痛剂,（1）非手术治疗措施输血补液防治休克，严密观察生命体征和病情变化应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时。营养支持（2）手术治疗进行剖腹手术,剖腹探查指征：（1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物者；（8）胃肠出血不易控制者,2、护理（1）术后体位：斜坡位（2）生命体征观察（3）伤口出血、胆漏、肠瘘、吻合口瘘的观察（4）胃肠功能恢复状况观察（5）静脉输液连续性有效性（6）引流管的护理：固定牢固、引流通畅、卫生清洁、合理拔管（7）镇静止痛（8）预防感染（9）全是情况观察评估预防护理并发症,第四节骨关节损伤定义：骨完整性、连续性中断。直接暴力骨骼产生横断或粉碎性骨折。间接暴力暴力通过传导而发生受力骨骼远处的骨折。肌肉拉力肌肉骤然收缩而发生的骨折积累性劳损长期反复轻微的直接或间接应力作用于骨骼。,根据皮肤粘膜完整性：闭合性or开放性,一、分类,依据骨折时间：3w陈旧,根据骨折的程度和形态：不完全：裂缝、青枝完全：横斜、螺旋、粉碎、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离。,骨折的稳定性：稳定性or不稳定性治疗的方便：简单骨折or复杂骨折根据有无移位：无移位骨折or移位骨折,二、伤情评估（一）损伤因素1、负荷种类2、负荷量3、负荷速度4、骨质状况5、骨的结构性能（二）临床表现1、全身表现：休克大出血或合并伤发热38提示感染,2、局部表现一般表现：疼痛和压痛、局部肿胀、功能障碍特殊表现：畸形、反常活动、骨擦感或骨擦音3、X线、CT、MRI表现包括相邻关节正侧斜轴两侧对比三、救治与护理（一）救治原则1、现场急救抢救生命保护患肢迅速转运妥善处理,2、创口处理包扎止血（1.5h-2h）破伤风3、妥善固定止痛避免继发损伤便于运输4、转运（二）骨折复位标准：解剖复位、功能复位方法：手法复位、切开复位牵引、逆创伤机制复位、远端对近端X线下复位,临床愈合标准：骨拆内固定功能锻炼1、局部无压痛及纵向叩痛2、局部无异常活动3、X线骨折线模糊连续性骨痂通过4、拆除外固定后上肢平举1kg,1min下肢不扶拐平地连续走30步3min,观察2周不变形,骨折牵引方法：皮肤牵引；骨骼牵引；特殊牵引（三）牵引护理：1、病人卧硬板床，床脚抬高作反牵引。2、将肢体置于功能位。3、保持牵引的有效性。4、注意牵引皮肤有无炎症、水疱。（四）内外固定护理：夹板固定、石膏固定、外固定支架,抬高患肢减少肿胀、密切观察末梢血运、及时调整夹板或石膏松紧、合理活动与功能锻炼。（六）功能锻炼防止关节僵直、肌肉萎缩与粘连、促进肿胀消退与骨折愈合。早期1-2w等张收缩不动关节中期2w活动关节逐步加力晚期临床愈合全辐度运动,（七）开放性骨关节损伤的清创护理彻底清创最关键步骤、最根本手段。1、时机：6-8小时，黄金期。24小时内抗生素+清创24小时以上二期处理2、程序：a、术前准备（备血、抗生素）b、顺序：皮肤、皮下、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨骼。c、创口清洗d、伤口闭合患肢e、固定与牵引,思考题,1、什么