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慢性病基本公共卫生服务规范及考核解读,2015年国家基本公共卫生服务解读,慢性病防治着力点与考核指标,主要内容,一,二,三,慢性病社区规范化管理,常见问题举例分享,四,3,一,2015年国家基本公共卫生服务项目解读,全国医疗卫生服务体系规划纲要（20152020年）,乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责提供基本公共卫生服务，以及常见病、多发病的诊疗、护理、康复等综合服务，并受县级卫生计生行政部门委托，承担辖区内的公共卫生管理工作，负责对村卫生室、社区卫生服务站的综合管理、技术指导和乡村医生的培训等。乡镇卫生院分为中心乡镇卫生院和一般乡镇卫生院，中心乡镇卫生院除具备一般乡镇卫生院的服务功能外，还应开展普通常见手术等，着重强化医疗服务能力并承担对周边区域内一般乡镇卫生院的技术指导工作。村卫生室、社区卫生服务站在乡镇卫生院和社区卫生服务中心的统一管理和指导下，承担行政村、居委会范围内人群的基本公共卫生服务和普通常见病、多发病的初级诊治、康复等工作。,5,2015年国家基本公共卫生服务项目工作指标调整,（调整）城乡居民健康档案规范化电子建档率保持在80%以上，动态使用率保持在50%以上特殊目标.（省厅要求电子建档率80%以上，当年度规范（合格）建档率90%以上）-当年建档数量不足，或无系统报表，从历年档案中抽查（调整）65岁及以上老年人与0-36个月儿童中医药健康管理服务率达到40%以上。（新增）报告发现的结核病患者（包括耐多药患者）管理率达到90%以上。（调整）将服务质量、居民知晓率、服务对象满意度、资金管理拨付和使用情况等作为重点考核内容。(基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构采用多种方式，宣传基本公共卫生服务项目，提高居民对项目的知晓率。健康教育印刷资料要有一定比例中医药的内容，包括讲座)。适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上3岁以下儿童系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率和孕产妇系统管理率继续保持在90%以上60岁以上老年人健康管理率保持在65%以上，健康体检表完整率保持在70%以上。(增加腹部B超）高血压和糖尿病患者管理率分别达到40%和30%以上，规范管理率保持在60%以上。对血压、血糖控制不理想的患者增加随访次数.重性精神疾病患者规范管理率保持在50%以上。为接受预防接种、妇幼保健、艾滋病和结核病防控等服务的流动人口重点人群建立健康档案，享受与户籍人口同等的免疫规划、儿童保健、孕产妇保健、传染病防控等基本公共卫生服务。,6,提高经费标准调整优化服务项目,7,2015年人均基本公共卫生服务经费补助标准提高至40元加强基本公共卫生服务经费使用管理，坚持“费随事走、多劳多得、优劳优得”原则，按照基层医疗卫生机构（含村卫生室）提供基本公共卫生服务项目的数量和质量，在全面绩效考核的基础上确定具体的补助金额，不得采取按经费标准直接拨付的简单方式。基层医疗卫生机构在考核后获得的基本公共卫生服务补助资金按国家文件规定可统筹使用。,强化项目管理、实现区域系统共享,8,加强各类重点人群健康档案真实性、完整性和规范性管理。组织开展重点地区业务指导。加大宣传力度，提高居民知晓率和满意度。坚持防治结合，完善责任医生团队管理、签约服务等模式，将部分基本公共卫生服务与日常医疗服务相结合，提高服务效果基本实现区域电子健康档案系统与诊间HIS系统的互通共享，同时积极推进重性精神病管理、免疫规划、妇幼保健等系统的链接共享。按电子健康档案功能规范升级到位的县（市、区）加快实现与省级平台的传输和共享,健全考核机制、强化绩效考核,9,关注绩效考核新增内容，按要求将专业公共卫生机构有关人员对基本项目知识和技能的掌握程度，农村地区村级基本公共卫生服务补助经费落实情况，既往绩效考核发现问题的追踪与整改落实，项目宣传措施等纳入考核范围进一步加强项目绩效考核结果的应用，建立将考核结果与补助经费挂钩的奖惩机制。,10,二,慢性病防治着力点与考核指标,慢性病社区防治的核心目标是什么？,慢性病防控的生命全过程策略,常用指标计算,熟记和掌握考核指标,城乡居民健康档案规范化电子建档率80%；当年度规范（合格）建档率90%；动态使用率50%高血压患者管理率40%，高血压患者规范管理率60%，管理人群血压控制率40%糖尿病患者管理率30%，糖尿病患者规范管理率60%，管理人群血糖控制率35%重性精神疾病患者管理率30%，重性精神疾病患者规范管理率50%65岁及以上老年人中医药健康管理服务率40%60岁以上老年人健康管理率65%，健康体检表完整率70%常住适龄儿童I类疫苗接种率90%；适龄儿童含麻疹成分疫苗2剂接种率95%。接种证查验率100%，补证补种率95%儿童保健覆盖率90%，儿童系统管理率90%孕产妇系统管理率90%，产后访视率90%居民满意度85%，传染病疫情报告率100%卫生监督协管服务的比例保持95%,13,14,三,慢性病社区规范化管理,高血压社区规范化管理工作内容,15,糖尿病社区规范化管理工作内容,16,正确理解这些指标和工作内容,管理的核心是控制血压和血糖管理的重点是改变患者的行为（生活方式与用药依从性）数据的真实性至关重要工作量大，随访频次达不到怎么办？病人不配合、电话打不通怎么办？医生只有三板斧，病人厌烦怎么办？,17,常见问题1：高血压诊断标准是什么？,18,常见问题2：什么首诊？哪些科室要首诊测压？,19,常见问题3：高血压患者危险分层怎样确定？,20,常见问题4：随访管理的频次怎样？,21,一级管理：至少3个月一次；二级管理：至少2个月一次；三级管理：至少1个月一次；,常见问题5：患者健康体检项目要求有哪些？,22,常见问题6：每日饮酒限量的标准是什么？,23,常见问题7：糖尿病分级管理的频次要求？,24,常规管理：至少3个月一次；强化管理：至少1个月一次；,常见问题8：血糖控制不满意怎么办？,25,常见问题9：患者随访管理包含哪些项目?,26,一次完整的随访建议包括以下内容：全面或部分体格检查：体重、血压、腰围、血糖等；健康相关信息收集和评估：膳食、运动、吸烟饮酒行为、治疗和服药情况，等；健康评估和反馈：应注重了解、评估和反馈上次随访后的健康和行为改变情况；健康宣教和干预；开具处方或医嘱。其它实施建议：每次随访应能有针对性地或有重点地解决患者的问题，或为患者提供新的健康知识；每次健康宣教知识或随访内容不宜过多（建议5-15分钟的信息量），应循序渐进，确保患者能消化吸收。,常见问题10：居