疝环充填式无张力修补的手术要点

Lichtenstein手术疝环充填式无张力疝修补术手术要点及注意事项,概况,腹股沟疝是我国的一个常见病和多发病。患病率在3/千-5/千，60岁以上高达1%-5%。年患病人数300-400万。美国每年有100万人接受腹股沟疝手术。我国目前腹股沟疝无张力修补术每年达到1015万。基层医院经典组织修补手术的量与无张力修补手术持平或更多于无张力修补手术。,手术方式,1、传统的疝修补术2、无张力疝修补术（tension-freehernioplasty）3、经腹腔镜疝修补术（1）经腹膜前法（transabdominalpreperitonealapproach，TAPP）（2）完全经腹膜外法（totallyextraperitoneal，TEA）（3）经腹腔内法（intraperitonealonlymeshtechnique，IPOM）（4）单纯疝环缝合法,传统的疝修补术,手术的基本原则：是疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管管壁。强调一个“缝”字。疝囊高位结扎术：加强或修补腹股沟管管壁：前壁：Ferguson法后壁：Bassini法Halsted法McVay法Shouldice法,开放式无张力疝修补术,现代疝手术强调：在无张力的情况下进行缝合修补。无张力疝修补强调一个“补”字。1、腹膜前铺网法(Stoppa)又称巨大网片加强内脏囊手术(giantprostheticreinforceofthevisceralsac,GPRVS)19752、平片修补法(Lichtenstein,mesh)19893、网塞充填修补法(meshplug)19944、疝环充填式无缝合修补法(Gilbert，meshplug&patch)1992或疝环充填式无张力疝修补法（Rutkow）19935、普理灵三合一无张力疝修补法(Gilbert，PHS,ProleneHerniaSystem)1999,自从Lichtenstein上个世纪八十年代提出了无张力的概念之后，使用人工材料使得疝手术变得简单、易行、疗效确切而令人瞩目，建立在人工材料基础上的无张力修补术在全世界得到了广泛的应用。,Lichtenstein对疝外科的主要贡献和观点,1，疝修补手术可以作为门诊手术安全地进行。2，由有专门经验的外科医生进行而不能把它归为小手术。3，这种手术除了可以减少费用外，使用局麻可以避免全麻或连续硬膜外麻醉的并发症。术后不适很轻，可以早期回家，不需限制活动，可以很快恢复工作和劳动。,Lichtenstein手术及疝环充填式无张力疝修补术手术要点及注意事项,术前准备及消毒,术前30分钟预防性抗生素的应用（高龄，使用免疫抑制剂，糖尿病等），一般使用不超过24小时手术台前备皮消毒液的选择,切口的选择,常用为斜切口，自腹股沟韧带中点上的2处，与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长约68cm。可以略下超过耻骨结节。,麻醉选择,局麻安全、简单、有效、经济没有恶心、呕吐和尿潴留等并发症方法1%利多卡因40ml皮下浸润：5ml皮内注射：3-5ml深部皮下注射：10ml腱膜下注射：10ml,切开皮肤及皮下组织,电刀切凝强度的选择分层切开浅筋膜的浅层和深层切口下段脂肪组织内有2-3支腹壁浅血管分支用可吸收线结扎血管手术中不用丝线,显露腹外斜肌腱膜,游离到下腹部与股部的交界处1，从外面大体观察到腹股沟韧带2，指示切开腹外斜肌腱膜位置3，交界处上为腹股沟管，对复发疝更有意义4，女性可在韧带的内下侧观察有无股疝,切开腹外斜肌腱膜,切开腹外斜肌腱膜外侧要看到腹内斜肌,解剖腹外斜肌腱膜下间隙（腹股沟盒）,腹股沟盒无血管，可快速进行并无损伤。腹股沟盒间隙的大小和形状没有很大的个体差异。髂前上棘至耻骨结节12cm内环至耻骨结节5cm腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入处至腹股沟韧带倾斜缘的凹面端5cm,解剖腹外斜肌腱膜下间隙（腹股沟盒）,分离的范围是：腹股沟韧带-腹直肌外侧缘，约5cm8cm宽。耻骨节结下1.52cm到内环上2cm3cm，约10cm12cm。就是应与平片的大小相一致。同时必须将精索与耻骨之间分离出12cm的间隙，以便将平片超过耻骨节结放置。,显露腹股沟盒,分离较高的优点1、能较清楚看到神经2、足够空间放补片,游离精索,要在耻骨结节上游离不损伤腹股沟管后壁不使精索与提睾肌分离不容易损伤膀胱游离精索要到内环处,游离疝囊（斜疝）,在精索近内环口处纵行切开精索外筋膜和提睾肌，不要切得太长。完全剥离和切除提睾肌是不必要的。精索的前内侧找到灰白色的疝囊。游离疝囊时切开精索内筋膜很顺利地游离疝囊。游离疝囊要超过疝囊颈。完整地游离疝囊使“精索腹壁化”,游离疝囊注意事项,游离疝囊要锐性游离。注意保护生殖股神经。疝囊不要高位结扎。不要在耻骨结节平面以下游离疝囊。阴囊疝疝囊巨大要横断。巨大疝不要轻易切开疝囊。切除精索脂肪（22.5%）年轻人要缝合精索外筋膜。注意检查腹股沟管后壁有无直疝。,腹膜前间隙解剖（颈肩技术）,进入腹膜前间隙标志,在直疝疝囊的底部环行切开腹横筋膜,将疝囊推回腹腔,网塞的放置及固定,平片的放置,平片的固定,在超过耻骨上缘12cm的耻骨结节腱膜组织上做第1针缝合后打结。以同一线做连续缝合补片外侧边至陷窝韧带、髂耻束或腹股沟韧带偏下处直到补片尾近精索孔处。,缝合位置,平片的固定,补片内侧缘以间断或连续缝合方式固定于腹