内科学--白血病 -医学资料

.,白血病,.,白血病,第一节概述,.,白血病.概述,一定义：是一起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。俗称血癌。瘤细胞特点：增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。白血病细胞大量增生累积，而正常造血受抑制。,.,白血病细胞可在骨髓及其它造血组织中大量增生积聚，并浸润破坏正常的造血功能而致造血功能衰竭。均可出现全血减少（指正常的白细胞），从而表现出不同程度的感染、出血、贫血以及不同程度的全身各个组织器官的浸润。,白血病.概述,.,二发病情况：我国发病率为2.76/10万，在恶性肿瘤中居第6位（男）或第8位（女），儿童及35岁以下成人中居第1位。以急非淋最多见，其次为急淋，慢淋少见，男女。成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多见。,白血病.概述,.,三病因和发病机制：1.病毒：成人T细胞白血病病毒、EB病毒，HIV病毒等2.电离辐射：X-射线、-射线、电离辐射，如核爆炸时以及某些疾（真红、强脊炎）放疗时。多引起急淋。,白血病.概述,go,.,3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药如烷化剂等。多引起急非淋，在白血病出现之前常表现为全血减少。4.遗传因素：单卵孪生子；21三体综合征；先天性再障；慢粒ph染色体等。5.其它血液病：MDS、MM、PNH、MPD,白血病.概述,.,四危险因素：生物因素：遗传、感染、免疫；物理因素：主要是放射线；化学因素：苯及药物。,白血病.概述,.,五白血病的分类与分型1.根据外周血象：WBC增多型:可10万，可见大量白血病细胞WBC不增多型:可0.1万，可无白血病细胞，但BM与上同。,白血病.概述,.,2.根据细胞膜表面标志分：T淋巴细胞白血病B淋巴细胞白血病3.根据染色体特征分：如慢粒ph染色体t(9，22)(q34，q11)BCR/ABL。4.根据细胞形态学特征分：FAB分型：,白血病.概述,.,.急性白血病.急淋：L1型：以小细胞为主L2型：以大细胞为主L3型：细胞大小均匀.急非淋：共分8型：M0M8,白血病.概述,.,M0：急性髓细胞白血病微分化型M1：急粒未分化型：原粒90%M2：急粒部分分化型：原粒占30-89%M3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒30%M4：急粒-单：原始非红系30%，单核20%M5：急单：原幼及成熟单核80%M6：急性红白血病：幼红50%，非红原始30%M7：急性巨核细胞白血病：原巨核30%,白血病.概述,.,.慢性白血病：以晚幼及成熟阶段细胞为主：慢粒、慢淋、慢单等.特殊类型白血病：E、B、毛细胞型，淋巴肉瘤白血病，浆细胞白血病等。FAB分型难以完全准确分型，故提出MICM分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学,白血病.概述,.,白血病.概述,不是炎症，亦非单纯缺乏某种物质，而是一种特殊的恶性肿瘤。发病机制与肿瘤基因、造血细胞因子、克隆性选择、染色体易位等有关。此外，机体的免疫功能缺陷，癌基因的点突变、活化表达及抑瘤基因的失活均与白血病发病有关。,back,.,第二节急性白血病,白血病,.,急性白血病是BM中异常的原始细胞或早幼阶段细胞大量增殖并浸润各组织器官，致正常造血功能抑制。主要表现为贫血、出血、感染及肝脾淋巴结肿大等。,急性白血病,.,急性白血病,一分类：1.FIB分型：AL：可分为ALL（L1-3）和ANLL（M0-7）局限：2.MICM分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学3.特殊类型的白血病：,.,二.临床表现：急缓不一。大多起病急骤，多以发热、多部位出血（可有严重出血倾向）或骨关节疼痛为首发症状。起病慢者多以苍白、乏力、虚弱等开始，进行性加重。,急性白血病,.,急性白血病,1.正常造血受抑表现：贫血：半数就诊时已有重度贫血；常为首发表现，进行性加重。发热：半数以发热为早期表现，可出现在病程的任何时期，热型不规则，高热多为感染。出血：出血部位以颅内出血最严重，皮肤、黏膜、月经出血最常见,M3型易致DIC,引起广泛严重出血。,go,.,感染原因：主要与白细胞的质和量异常有关。感染部位：多为口腔、咽峡部、呼吸道和皮肤，其次为肛周和泌尿道。感染细菌类型：多为G阴性杆菌，近年阳性球菌及真菌亦多见。,back,急性白血病,.,2.白血病细胞增殖、浸润的表现：肝脾淋巴结肿大：所有类型白血病均可导致,不同类型导致肿大的程度不同。骨关节疼痛：如胸骨压痛；骨关节疼痛以儿童多见；骨髓坏死时剧痛;ANLL可导致绿色瘤。口腔及皮肤：M4或M5时可致牙龈增生肿胀,呈海绵状,有出血及明显牙痛;亦可有皮肤粒细胞浸润或皮肤溃疡。,急性白血病,.,CNS白血病：因为化疗药物难以透过血脑屏障，可发生于各期,缓解期多见，以ALL最常见，儿童尤甚；可有头痛、呕吐、颈抗、抽搐及昏迷，脑脊液检查可确诊。,急性白血病,.,睾丸：仅仅次于CNSL的髓外复发根源，可出现无痛性肿大，多为一侧，男性小儿急淋多见。其它个系统：消化道，呼吸道，心血管,泌尿生殖道等及电解质异常。,急性白血病,.,急性白血病,三实验室检查：1.血象：大多数白细胞升高，晚期更显著，可达10万以上，为高白血性；少数可正常或减少，可达1千以下，为非白血性，前者外周血中可找到原始幼稚细胞。可有不同程度的正常细胞正色素性贫血，可有幼红。大多血小板减少，晚期极度减少。,.,2.骨髓像：增生极度活跃，主要为白血病细胞，有裂孔现象，细胞形态有异常；原始细胞占骨髓有核细胞30%可确诊；低增生性AL：增生低下，但原始细胞30%；Auer小体仅见于ANLL，常见于M3。,急性白血病,.,急性白血病,3.细胞化学：急粒时MPO及NAP阳性，急淋时PAS阳性。4.免疫学检查：急淋时CD20阳性，急非淋时MPO阳性。5.染色体和基因改变：6.粒-单系祖细胞半固体培养：7.血液生化改变：尿酸升高、凝血功能异常等；,.,四诊断依据：临床表现、BR、BM、MICM分型鉴别诊断：1.MDS：原始细胞小于30%。2.某些感染：传单，传淋，百日咳，风疹等，细胞形态不同于白血病。3.巨幼贫：原始细胞不增多。,急性白血病,.,4.急性粒缺恢复期：无Auer小体及染色体异常。病因明确，预后好，Pt正常。5.其它全血减少的疾病如再障、PNH等。6.类白血病反应：NAP强阳性，染色体阴性，Pt正常。,急性白血病,.,五治疗：1.一般治疗：(1)高白血病细胞紧急处理;(2)防治感染;(3)纠正贫血;(4)控制出血,M3患者需防治DIC;(5)防止高尿酸血症;(6)维持水电解质平衡.(7)对症处理.2.抗白血病治疗：,急性白血病,go,.,1一般治疗：紧急处理高WBC血症：单采、化疗、水化等。防治感染：强力抗菌素、刺激因子等。成分输血：预防严重出血，纠正贫血等。防治尿酸性肾病：水化，碱化尿液，别嘌呤醇。维持营养，对症支持。,急性白血病,back,.,2抗白血病治疗：仍是目前主要措施目的：杀灭大量白血病细胞、解除受浸组织症状、恢复造血功能、提高完全缓率、延长生存期、争取治愈,急性白血病,.,化疗原则：早期：一旦确诊尽快化疗；联合：使用细胞周期特异性和非特异性药物联合以协作用、提高疗效；充分：使用最大耐受量；间歇：有利于机体造血恢复，同时使休止期白血病细胞进入增殖期以利杀灭持续：CR后需巩固强化治疗，以防复发、延长生存期,急性白血病,.,CR：症状体征消失；外周血粒细胞1.5109/L，Pt100109/L，无白血病细胞；BM原始加早幼粒细胞5%，无Auer小体；无髓外白血病；红系及巨核系多正常。PR：仍有一至二项未达到CR标准。NR：与化疗前相同。,急性白血病,.,治疗策略：诱导缓解：以迅速达到CR缓解后治疗：巩固强化、维持治疗目的：以争取长期无病生存和痊愈；原因：CR仅是幼稚细胞5%，不代表治愈；手段：主要为化疗和HSCT。,急性白血病,.,ALL的治疗：诱导缓解：VP、VDP：CR：儿童：80-90%成人：50%，且易复发VDLP：成人CR可提高至72-78%鞘注防治CNSL。,急性白血病,.,缓解后治疗：巩固强化：1、4疗程以原诱导方案2、5疗程以EA方案3、6疗程以大剂量MTX（需CF4解救）间歇期：6-MP及MTX交替口服维持治疗：仍可选用巩固期方案，渐延长间歇期HSCT：对治愈成人白血病至关重要,急性白血病,.,AML的治疗：诱导缓解：DA：CR85%HOAP或HA：CR60-80%巩固强化：原诱导方案巩固4-6疗程；中、高剂量Ara-c为基础的化疗方案，单用或加用D、M；换用新的方案维持治疗：巩固后1-2年可延长时间间歇化疗，不须长期维持。,急性白血病,.,其它情况化疗：老年：耐受性差，化疗剂量应偏小，个体化治疗。过度虚弱者不宜联合化疗，可小剂量Ara-c或HHT治疗，此方案亦可用于MDS、低增生性白血病和继发性白血病。,急性白血病,.,高白血性白血病：先行WBC清除术（单采、羟基脲、DXM），然后再化疗。难治性白血病：中高剂量Ara-c，也可加用蒽环类药物。APL的治疗：维A酸、砷剂和联合化疗。,急性白血病,.,3对髓外白血病的治疗对中枢白血病的治疗:原用于急淋预防治疗，目前已用于急非淋预防处理CNSL常为复发根源，常用MTX+DXM鞘内注射预防，治疗CNSL时亦可加用Ara-c对睾丸白血病的治疗（急淋多见）药物疗效差，可放疗，双侧均照射。,急