ACS抗栓治疗临床获益与出血风险平衡

ACS抗栓治疗平衡之道：临床获益和出血风险,陈韵岱解放军总医院,NSTE-ACSST压低心肌酶升高复发缺血左室功能障碍糖尿病高龄慢性肾功能不全,STEMI高龄Killip高分级既往心梗大面积心梗溶栓失败糖尿病慢性肾病,ACS患者中，缺血与出血事件的危险因素密不可分,PCIPATIENTS女性高龄慢性肾功能不全既往PCI心源性休克NYHA2级既往瓣膜手术,缺血事件,出血事件,MehtaS,AHA2007Riskmodelfrom302,152ptsIntheNCDRdatabase,2011ESC和ACC/AHANSTE-ACS指南,2007ACC/AHASTEMI指南,NSTE-ACS,STEMI,PCIPATIENTS,然而，缺血与出血又是治疗中的矛盾随着ACS抗拴力度增强，缺血事件，而出血并发症,ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.,抗栓治疗中，出血与缺血的平衡就成为治疗决策中的严峻挑战,GRACE研究显示，ACS患者出院后仍面临死亡和缺血高风险,患者比例（%）,GoldbergRJ,CurrieK,WhiteK,etal.AmJCardiol2004;93:288293,16,834例ACS患者出院后6个月结局,GRACE研究提示ACS长期预后和多种风险因素密切相关,ACS长期预后,鉴于众多ACS远期风险因素，GRACE评分应运而生,GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险，从而正确选择早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗,GRACE危险评分可准确预测ACS患者出院后远期临床结局,出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险：6个月时c-统计值为0.81，1年时为0.82，2年时为0.81，3年时为0.81，4年时为0.80,TangEW,WongCK,HerbisonP,etal.AmHeartJ2007;153:29-35,【c-统计值在0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性，大于0.7的模型即有临床应用价值】,2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证：GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍,FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.,低危,中危,高危,存活概率,时间(天),与低危比较：高危：HR6.36(95%CI:4.95-8.16),P0.0001中危：HR2.14(95%CI:1.63-2.81),P0.0001,权威指南推荐：应在ACS入院及随后诊治过程中使用GRACE评分,应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB）,2011ACCF/AHAUA/NSTEMI指南2,危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIaB）,2011ESCUA/NSTEMI指南1,抗栓治疗中，出血与缺血的平衡就成为治疗决策中的严峻挑战,ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性,对ACS患者远期结局的持续影响大出血/输血的影响更甚于缺血,EurHeartJ.2009;30:1457-1466.,小出血影响患者远期临床结局和治疗用药,小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高小出血可导致抗血小板停药率增加,P=0.001,P0.001,Circulation2009;119:987-995,滋扰性出血降低患者抗血小板治疗效果,对DES术后接受双联抗血小板治疗的患者研究显示：滋扰性出血导致双联抗血小板治疗依从性减低过早停用氯吡格雷对支架内血栓形成具有预测性过早停用氯吡格雷对长期预后具危害性,RoyP,etal.,AmJCardiol.2008;102:1614-1617.,出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素,32.4%发生院内出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板药物：出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡/MI/卒中风险(14.3%vs用药者7.8%，P0.0001),N=26,451，入选自PURSUIT,PARAGONA160:1056-1064.e2.,出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变,临床研究设计更新,治疗理念变迁,出血危害的认知不断深化,出血定义的制订元素已建立,出血定义,临床元素：颅内出血血肿,实验室元素：Hgb降低,临床结局元素：血流动力学异常输血致命性,严重度分级,SunilVR,presentedin2010TCT.,出血评估的有效工具出台CRUSADE出血评分,CRUSADE出血评分计算器（可从/index.html获得）,Circulation2009;119;1873-1882,根据PCI前出血风险制订治疗策略可降低出血,NCDR注册研究中，按PCI前出血风险度进行分层发现：出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定+血管闭合装置）可降低出血风险,M,C,BC,B,Low(1%),M=Manualcomp.C=ClosureonlyB=BivalonlyBC=Bival+closure,P3%),IntermediateN=746,727,*NCDRbleedingrisk3%,Low*N=475,152,HighN=301,056,JAMA，2010;303:2156-2164,出血风险评估和防治措施进入指南推荐,2007年ESCUA/NSTEMI指南：,EurHeartJ.2007;28:15981660.EurHeartJ,2010,doi:10.1093/eurheartj/ehq277,2010年ESC心肌血运重建指南强调：,出血导致结局恶化，可通过以下措施避免规范评估并记录每一位患者的出血风险避免交叉使用UFH和LMWH基于体重和肾功能调整抗栓药物剂量高危出血患者使用桡动脉通路PCI术后停用抗凝药，除非存在特定适应症如在导管室，应选择下游使用GPIIb/IIIa抑制剂，而不是上游,2011年ESC指南中首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估,抗栓治疗中，出血与缺血的平衡成为治疗决策中的严峻挑战,高出血风险与高缺血风险是相伴的,GRACEriskscoreHeartrateSystolicbloodpressureCreatininelevelKillipClassAgeCardiacenzymelevelCardiacarrestatadmissionST-segmentdeviation,CRUSADEbleedingriskscoreHeartrateSystolicbloodpressureCreatinineclearanceSignsofCHFSexDiabetesmellitusBaselinehaematocritPriorvasculardisease,GRACE和CRUSADE评分的主要指标相同,制订治疗决策应综合考虑出血相关的危险因素,EurHeartJ.2003;24:1815-1823.,高龄、肾功能不全显著增高出血危险,老年患者和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡,年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显著影响,按年龄对STEMI患者进行亚组分析：疗效：氯吡格雷75mg/日显著降低老年患者严重血管事件发生危险（16.2%vs19.3%ASA单用,P=0.004)。安全性：高出血风险的老年AMI患者大出血事件0.84%vs.安慰剂组0.72%（p=0.48）。,JACC.2008;1:369-78.Lancet2005;366:1607-21.,12.6%,8.8%,P=0.002N=2658,波立维+ASA*,安慰剂+ASA*,累积事件发生率,31%RRR,随访时间（天）,不考虑年龄，波立维治疗使所有接受PCI治疗的NSTEACS患者终点事件相对危险降低达31%。,NEJM2001;345:494,ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管事件发生危险,CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将入选的NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：,EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318,根据eGFR分层：低81.3ml/min,低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P75岁、体重95%ACSpopulation)使用替格瑞洛大出血风险增高(+25%TIMI定义),(1)Liverdiseaseandhistoryofstroke(CItointracranialhemorrhageinthelabeling)/(2)AVblock,increasedriskofventricularpauses,asthma,COPD/(3)75years,patientsreceivingARBanddigoxin/(4)Briliqueshouldbeusedwithcautioninpatientswithapropensitytobleedandpatientswithconcomitantadmi