肺部疾病治疗方法研讨

肺部疾病,武汉大学中南医院心胸外科朱少平,肺大疱Pulmonarybulla,定义,肺大疱是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂致肺泡相互融合形成的囊泡状改变,定义,病因及病理,多继发与小支气管的炎性病变（小气道阻塞、肺泡内压力升高）单发或多发部位以肺尖及肺上叶边缘多见压迫周围肺组织，影响气体交换（血）气胸,诊断,X线胸片胸部CT（高分辨率CT，HRCT）,鉴别诊断,气胸（胸穿？）肺囊肿（CT）,治疗,无须治疗：体积小，基础疾病严重，未出现气胸非手术治疗：治疗呼吸道感染、戒烟、肺功能锻炼等（高龄，合并COPD，弥漫性肺大疱，合并小量气胸）手术治疗：肺大疱切除术（VATS/开放手术）；肺大疱外引流（手术风险极大的患者）,支气管扩张Bronchiectasis,定义,支气管扩张（支扩）是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成的支气管病理性扩张,阻塞感染,遗传易感性,分类及特点,分类囊状，柱状，混合型特点多发生在周围第3、4级支气管分支下叶较上叶多见抗感染治疗不能逆转,分类及特点,男性患者，18岁，间断咳嗽、咳痰15年余,囊状支气管扩张,分类及特点,男性患者，51岁,分类及特点,支气管造影,肺组织切面,柱状支气管扩张,临床表现,咳嗽、咳痰、咯血反复发作呼吸道和肺部感染贫血、营养不良、杵状指（病史较长者）,临床表现,咳嗽、咳痰、咯血反复发作呼吸道和肺部感染贫血、营养不良、杵状指（病史较长者）,临床表现,摘自丁香园,诊断,病史影像学：支气管造影，胸部CT,治疗,控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗,内科治疗：祛痰、解痉、高位引流、控制感染外科治疗：肺叶、肺段、全肺切除,外科治疗,适应证一般情况良好，病灶局限或显著偏重于一侧，或大咯血内科治疗无效的且出血部位明确的弥漫性支扩围手术期处理术前应用有效抗菌素，控制痰量（40岁，发病人数男女之比35：1在发达国家及国内大城市中，发病率居各种肿瘤的首位,肺原发肿瘤多数为恶性肿瘤，最常见为肺癌，也称支气管肺癌（broncho-pulmonarycarcinoma）,病因,不完全明确,致病因素,吸烟石棉、重金属、放射性物质大气污染肺部基础疾病异常易感性,分类,解剖分类组织学分类,中央型肺癌周围型肺癌,小细胞肺癌（SCLC）非小细胞肺癌(NSCLC),鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌类癌支气管腺体癌,混合型肺癌,分类,（中央型肺癌）右肺下叶背段癌,分类,（右肺下叶背段）中央型肺癌,分类,周围型肺癌,扩散和转移,直接扩散：压迫，浸润，瘘道形成淋巴转移：与临床分期及预后密切相关血行转移：肺癌的晚期表现（脑、骨、肝、肾上腺等）种植转移？,临床表现,症状及体征,症状与肿瘤的大小、部位、压迫及浸润情况及有无转移密切相关,早期肺癌，尤其是周围型肺癌常无任何症状刺激性咳嗽（易误诊），并发感染可有浓痰痰中带血（警觉症状）阻塞性症状（胸闷、胸痛、发热等）晚期症状：,压迫或侵犯神经（膈神经、喉返神经）压迫中心静脉（上下腔静脉）侵犯胸膜（积液、胸痛）肺上沟瘤（Pancoast肿瘤）,上腔静脉综合征,临床表现,症状及体征,症状与肿瘤的大小、部位、压迫及浸润情况及有无转移密切相关,其他：杵状指，皮肤色素沉着（肿瘤移位内分泌综合征）,皮肤色素沉着，杵状指,诊断,约80%的肺癌患者明确诊断时已属晚期（其中部分失去手术机会）肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期明确诊断，一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约8090的病人可以得到确诊,早期诊断,肺癌的早期诊断包括两方面的重要因素：其一是病人对肺癌的防治知识应得到普及，对任何可疑的肺癌症状应及时进一步检查其二是医务人员应对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏诊、误诊,诊断,X线（可发现直径1cm的周围型肺癌）CT（可发现直径1cm的周围型肺癌）支气管镜（活检、刷片）原发灶（有风险）或转移灶穿刺活检痰细胞学检查MRIPET纵膈镜胸水细胞学检查开胸探查,鉴别诊断,肺结核：肺结核球VS周围型肺癌粟粒性肺结核VS弥漫型细支气管肺泡癌肺门淋巴结结核VS中央型肺癌肺部炎症:支气管肺炎、肺脓肿肺部其他肿瘤：纵膈及胸膜肿瘤其他原因所致的胸腔积液,鉴别诊断,中央型肺癌伴右上肺阻塞性肺炎,结核型干酪样肺炎,鉴别诊断,SCLC,结核球,肺癌分期,T示原发肿瘤:T0无原发肿瘤证据Tis示原位癌Tx由支气管的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，但X线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌T1肿瘤最大直径3cm，被肺组织或脏层胸膜的包裹，支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现T2肿瘤最大直径3cm，或肿瘤侵犯脏层胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺门，但不超过气管隆凸下2cm，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液T3任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包括肺上沟肿瘤以及主支气管肿瘤距离隆凸2cm之内，但未累及隆凸的肿瘤,肺癌分期,T4任何大小的肿瘤侵犯纵隔及心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液N示局部区域性淋巴结侵犯N0未发现局部淋巴结侵犯N1支气管周围的或同侧肺门淋巴结转移，或两者均有N2肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结N3肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结M示远处转移M0未发现远处转移M1已有远处转移,肺癌分期,隐性肺癌TxN0M00期Tis原位癌期aT1N0M0bT2N0M0期aT1N1M0bT2N1M0T3N0M0a期T3N1M0T1-3N2M0b期任何TN3M0T4任何NM0期任何T，任何NM1,早期肺癌vs晚期肺癌,治疗,方法：,手术治疗放射治疗（放疗）介入治疗,化学药物治疗（化疗）中医中药治疗免疫治疗,全身治疗,局部治疗,治疗,原则：,机体状况,病理类型,侵犯程度,患者意愿,治疗方案,治疗,NSCLC与SCLC治疗原则不同,NSCLC：早期患者以手术治疗为主，辅以（新辅助）化疗、放疗SCLC：化疗为主，辅以手术和（或）放疗,治疗,手术治疗,楔形切除（不能耐受肺切除，病变未能定性者）（袖状）肺叶切除+纵膈淋巴结清扫全肺切除+纵膈淋巴结清扫,治疗,肺癌标准术式：肺切除+纵膈淋巴结清扫,预防,暂时无法