深静脉置管课件

中心静脉置管技术,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,适应征,输液大量液体输注尤其是扩容精确液体输注，比如血管活性药物的泵入对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮测压中心静脉压力（CVP）,禁忌症,绝对禁忌症穿刺部位的感染置管静脉的血栓形成相对禁忌症凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友病等等,准备工作,谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧,如何选择穿刺部位,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,颈内静脉穿刺置管术,右颈内静脉穿刺置管术的应用,、选择右颈内静脉穿刺原因、穿刺置管方法、深静脉置管术的并发症和预防、注意事项、失误防范6、深静脉置管术进展,在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静脉，而从众多书籍和文章的统计结果来看，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论选何进路，安全性和成功率都是我们最为关心的问题。,一、选择右颈内静脉穿刺原因,右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。成功率可高达。位于患者头部，给麻醉医生的术中用药，中心静脉压（）的监测和管理提供了方便。,二、穿刺置管方法,前侧径路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点前缘，触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，右手在颈总动脉外侧0.5cm处进针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈3040角，一般刺入23cm即入颈内静脉。（此进路造成气胸的不多，但易误入颈总动脉）中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点.颈内静脉正好位于三角行的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针干与皮肤呈30。一般选择中路，此点可直接触及颈总动脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。后侧径路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下13交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。（针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。）,前路,中路,后路,1.患者去枕仰卧位，最好头低1530（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。,2、颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性,3、确定穿刺点(常用中间径路,路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上34横指以上。)。,4、穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。,5、从注射器侧边导丝口插入引导丝.,6、导丝进入导丝口2大格后，边进导丝边拔出注射器。（导丝一般体外保留约40cm）,7、绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤。,8、沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以1315cm为宜）。亦可根据公式：身高100cm，深度=身高/10-2；身高38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,导管相关血流感染的诊断标准,临床诊断标准（符合下列情况之一）1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。3、经血管介入性操作，发烧38，寒战或低血压，无其他原因可解释。,CRBSI的诊断标准实验室（保留导管）,一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。,实验室（不保留导管）,从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。,CRBSI预防措施,容易产生遗漏,手掌,手背,手卫生,手卫生,可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序。在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。（IB类）,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,手卫生,在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类）进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）置入动脉、中心静脉导管时应佩戴无菌手套。（IA类）当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）,病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到,病人直接接触的可能手接触的程度和频率表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）,最大化无菌屏障预防措施,CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障,最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。,中心静脉导管（CVC）,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A）,尽量使用锁骨下静脉,皮肤消毒,在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。,穿刺部位敷料的应用,当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。,导管维护的规定,外周留置针成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换CVC,PICC,及透析导管不常规更换导管，有临床指证时更换,降低导管相关性感染！势在必行！,导管定植与感染:插管部位的影响,LorenteL,VillegasJ