放射性核素肺显像ppt课件

.,1,放射性核素肺显像在肺栓塞诊断中的应用,阜外医院核医学科方纬,.,2,肺栓塞的无创性诊断技术,放射性核素肺显像（肺灌注/通气显像）：PIOPEDI（1990）CTPA：PIOPEDII（2006）MRPA：PIOPEDIII（正在进行）,.,3,肺灌注/通气显像在肺栓塞诊断中的应用,平面显像PIOPEDI（1990）PIOPEDII（2006）PISA-PED（1996）断层显像（2009）,.,4,肺灌注显像,放射性核素标记的蛋白颗粒直径略大于肺毛细血管，经静脉注射后，随血流进入右心系统并与肺动脉血流混合均匀，一过性地随机嵌顿在部分肺毛细血管内。由于嵌顿的肺毛细血管量与肺血流灌注量呈正比，因此，对肺内的放射性分布进行显像，即可显示两肺各部位的血流灌注量，从而判断肺血流分布状况和由于病变引起的肺血流受损。显像剂：99mTc-MAA,.,5,肺通气显像,将放射性惰性气体或气溶胶吸入气道和肺泡内,用放射性显像装置体外探测双肺内的放射性分布。由于放射性在肺内的分布与局部通气量成正比，因此通过体外显像可以估价双肺的通气功能，了解气道的通畅性以及肺泡的气体交换功能。显像剂：99mTc-DTPA，133Xe，99mTc-Technegas,.,6,.,7,.,8,正常肺灌注显像,正常肺通气显像,.,9,肺栓塞的典型影像学表现,肺栓塞早期，肺灌注显像即可早于其它形态学诊断出现异常，而X线胸片2448小时后才会有异常表现。由于血栓阻塞血管，肺血管供应的肺叶、肺段和亚肺段灌注显像呈放射性缺损改变，缺损范围与解剖结构肺叶、段分布相一致。肺动脉栓塞虽然引起肺循环血流动力学改变，但肺通气功能正常。主要特征是：肺段性或亚肺段性灌注缺损和肺通气/灌注（V/Q）不匹配。,.,10,肺灌注显像,肺通气显像,.,11,肺灌注显像,肺通气显像,心脏扩大,.,12,膈肌麻痹,.,13,胸主动脉瘤,安装起搏器,.,14,鉴别诊断：COPD,肺灌注显像,肺通气显像,.,15,肺灌注显像,肺通气显像,.,16,溶栓前,溶栓后,继续抗凝10个月,.,17,消融术前,消融术后,.,18,PIOPEDI图像评价标准,JNuclMed1993;34:1119-1126,.,19,PIOPEDII图像评价标准,PE阳性:高度可能性（2个肺段Q/V不匹配）PE阴性灌注正常极低度可能性a.非肺段性病变，例如：肺门突出、心脏扩大、膈肌抬高、线性肺不张或者肋膈角积液并且另一侧肺没有其他灌注缺损；b.灌注缺损的面积小于X胸片显示病变的面积；c.13个小肺段的灌注缺损；d.肺中叶或上叶单一肺段Q/V匹配的灌注缺损；f.灌注缺损周围有条纹标志；g.胸腔积液至少占整个胸膜腔的三分之一，且另一肺没有灌注缺损。不能诊断:所有其他图像。,JNuclMed2008;49:17411748,.,20,PISA-PED诊断标准,灌注异常且符合肺栓塞：单个或多个“楔形”灌注缺损，同一部位的X线胸片正常或异常。灌注缺损区周围常同时存在“楔形”过度灌注区。灌注异常但不符合肺栓塞：单个或多个非“楔形”灌注缺损，同一部位的X线胸片正常或异常。通常无“楔形”过度灌注区。灌注接近正常：形状一致、面积小于或等于X线胸片异常部位的灌注缺损。此类X线胸片异常包括：心脏扩大；主动脉、肺门或纵隔扩张；横膈膜抬高；肋膈角变钝；胸膜增厚；肺裂间隙积液等。灌注正常：无任何灌注缺损。,.,21,Near-normalperfusionscaninapatientwithpostischemicchronicleftheartfailure.(A)Thepulmonarybloodflowisdistributedpredominantlytoupperandanteriorregions;(B)CXRshowsenlargedheart,dilatedupperlobevessels,andmildinterstitialedema.,.,22,AbnormalperfusionscaninapatientwithCOPDandmoderateemphysema.(A)Thescintigraphicoutlineofthelungsisill-definedwithnonsegmentalbilateralperfusiondefectspredominantlyinupperlungregions;(B)posteroanteriorandlateralCXRsshowclearsignsofemphysemapredominantlyinupperlunglobes.,.,23,AcutepulmonaryembolisminapatientwithCOPD.(A)wedge-shapedperfusiondefectsareseenintherightlung(arrows);(B)coronalandsagittalCTAimagesshowmultiplearterialfillingdefects.,.,24,LungcancerinapatientwithnohistoryofCOPD.(A)asinglenonsegmentalperfusiondefectisseenintheposteriorregionsoftherightlung;(B)posteroanteriorandlateralCXRsshowaroundedsharplydefinedopacityinthecosto-vertebralregionoftherightlung.,.,25,两种图像评价标准的比较,PIOPEDI、II肺灌注/通气显像、X线胸片相结合；适用于合并其它心肺疾病的患者；有平均30%的病例（中度、低度可能性）诊断不确定。PISAPED肺灌注显像与X线胸片相结合；不确定诊断的比例为0%；更适用于不合并其它心肺疾病的患者；需要经验丰富的医师。,.,26,JNuclMed2008,49:1741,.,27,NEnglJMed2006,354:22,CTPA,敏感性：83%，特异性：96%,.,28,.,29,.,30,.,31,核素肺显像与CTPA的比较,ClinNuclMed,2009,34:424,.,32,CTPA诊断亚肺段肺栓塞的价值,PIOPEDII临床低可能性患者（Wells评分2），CTPA对主肺动脉和肺叶动脉的阳性预测值为97%，肺段动脉为68%，亚肺段动脉为25%。LeGalG.etal.汇总了14篇CTPA与肺动脉造影的对比研究（JThrombHaemost2006;4:724-731）CTPA诊断亚肺段栓塞的敏感性为25%。多排螺旋CT的亚肺段栓塞检出率高于单排CT。确诊的单纯亚肺段栓塞有8例未进行任何治疗，随诊3个月未发生血栓栓塞事件。,.,33,CTPA诊断亚肺段肺栓塞的价值,CTPA对亚肺段栓塞的检出能力较低，V/Q显像具有一定的优势。关于64层CT检测亚肺段栓塞的准确性还缺乏研究报道。亚肺段栓塞的临床意义还有待于进一步的研究。欧洲急性肺栓塞诊疗指南（2008）单纯亚肺段栓塞，如果CUS发现DVT，则需要治疗；如果CUS阴性，由于缺乏足够的证据，其临床意义和治疗选择还难以确定。,.,34,.,35,EmergMedJ2006,23:123,.,36,辐射剂量,35岁女性乳腺接受10mGy照射，乳腺癌的患病危险增加14%。,.,37,核素肺显像的新进展肺灌注/通气断层(SPECT)显像,.,38,临床应用背景,国内外现有流行病学资料仍不完整，估计肺栓塞的年发病率为100/10万左右，但临床确诊病例却远低于此数字。瑞典马尔默的数据显示：2356例尸检中发现肺栓塞431例（18.3%），同期同一群体核素肺显像仅有48例（2%）诊断为肺栓塞。约2/3的CTEPH患者既往并无明确的急性肺栓塞临床病史，其发病的临床症状与特发性肺动脉高压并无明显的不同。,.,39,肺灌注/通气SPECT显像的优势,分辨率提高；解剖定位更精确：克服病灶重叠的干扰，检测深在、小病变；进行精确定量分析。,.,40,.,41,正常肺灌注/通气SPECT显像,.,42,COPD合并PE,.,43,.,44,.,45,.,46,JNuclMed，2004，45：1501,.,47,.,48,NuclMedCommun2010,31:82,.,49,Q/VSPECT图像评价标准,排除PE-Q正常；-Q/V匹配或反向不匹配；-Q/V不匹配，但不呈肺叶、肺段或亚肺段分布。确定PE-Q/V不匹配，其范围不少于一个肺段或两个亚肺段。不确定诊断（5%）-非特定性疾病典型表现的多发性V/Q异常。,.,50,Q/VSPECT融合技术,Sen:95%Spe:84%NPV:96%PPV:81%Accuracy:89%Reinartz,etal.JNuclMed2006;47:968-973,.,51,肺灌注SPECT显像与CTPA的融合技术,.,52,CTPA与V/Q断层显像的比较,.,53,CTPA与V/Q断层显像辐射剂量的比较,.,54,V/Q断层显像与CTPA的选择,存在以下情况的患者首选CTPA检查胸部CT可能会存在异常情况（例如：排除主动脉夹层动脉瘤）或胸部X线提示异常（例如：纵膈轮廓异常）。复杂的病例，尤其是胸部X线显示严重异常的患者。急性血流动力学不稳定的患者。存在以下情况的患者首选V/Q断层显像X线胸片正常或接近正常或有轻微异常的患者。肾功能不全的患者。对造影剂过敏的患者。孕妇。需要随访的患者，包括最初CTPA结果是阳性的患者。大于平均寿命10岁的年长患者。慢性肺高压的患者。,.,55,放射性核素肺显像在肺高压中的应用,.,56,常规肺灌注显像的主要特点,轻度肺高压：放射性分布均匀，无明显异常；中度肺高压：肺尖部放射性浓聚；重度肺高压：放射性分布明显不均匀，呈斑片状与右心导管资料对照：肺动脉压力呈递增趋势，平均肺动脉压分别为16.83.8mmHg，21.33.8mmHg和42.01.6mmHg；肺小动脉阻力分别为11064dynscm，11348dynscm和490271dynscm。,.,57,.,58,动态肺灌注显像,肺动脉压力增高导致显像剂到达肺组织分布平衡的时间延迟。显像剂“弹丸”式注射，连续采集。肺平衡时间（LET）,.,59,.,60,M/33LET=11SecMPAP=12mmHg,.,61,.,62,Receiveroperatingcharacteristic(ROC)analysisofLETfordiagnosingpulmonaryhypertension.Theareaunderthecurve(AUC)ofLETfordiagnosisofpulmonaryhypertensionwas0.886.AtacutoffvalueofLETat22.7s,thesensi